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Comunicazione breve
L’amoxicillina nella tonsillectomia:
dati preliminari sulla valutazione
delle concentrazioni sieriche e tessutali
Gianluca Averono1, Massimo Olina1,
Matteo Basile2, Marco Bagnati2, Alessia Uglietti3,
Pietro Luigi Garavelli3, Giorgio Bellomo2,
Francesco Pia1
Summary: Amoxicillin in tonsillectomy: preliminary data on the evaluation of serum and tissue concentrations.
Amoxicillin was administered to 50 patients with chronic recurrent tonsillitis waiting for tonsillectomy. Group A (N=16) received 2.2 g
of amoxicillin plus clavulanic acid with intravenous injection 10 minutes before tonsillectomy. Group B (N=34) was treated with 3 doses of
amoxicillin-clavulanic acid administered orally the day before surgery,
plus one oral administration 2 hours before tonsillectomy. Antibiotic
doses were established on patient s weight using maximum suggested.
The measures were estimated in serum and in tonsils using High Performance Liquid Chromatography, (HPLC). The data show better efficacy of intravenous administration than oral administration.
Introduzione
L’exeresi tonsillare per il trattamento delle tonsilliti
croniche recidivanti è l’intervento chirurgico più praticato in età pediatrica in Italia: nel 2000, infatti, sono
state eseguite 44.000 tonsillectomie in pazienti con meno di 18 anni di età e 17.000 negli adulti 1. I batteri maggiormente coinvolti in queste patologie sono gli Streptococchi α e β emolitici, gli Stafilococchi, gli Anaerobi e
l’H. influenzae 2,3.
Poiché il decorso postoperatorio può essere complicato anche dall’insorgenza di infezioni, parrebbe indicato l’impiego di un chemioterapico che riduca la morbilità e i tempi di recupero dopo l’exeresi tonsillare. Tuttavia non ci sono evidenze sul tipo, sul dosaggio e sul regime ottimale di somministrazione – orale o parenterale – di un antibiotico in quanto non esistono ricerche che
forniscano una valutazione quantitativa delle concentrazioni farmacologiche a livello sierico e tonsillare in
corso di chemioterapia né studi che indichino l’opportunità che tutti i pazienti candidati all’intervento debbano
essere sottoposti ad antibioticoprofilassi.
L’amoxicillina associata ad un inibitore delle β-lattamasi, come l’acido clavulanico, presenta un’attività
estesa ai ceppi di S. aureus produttori di β-lattamasi, H.
influenzae, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., M. catarrhalis, Providencia spp. e Bacteroides spp. e può essere somministrata sia per via orale che parenterale 4.
Pertanto è stato disegnato uno studio per valutare
quantitativamente in corso di tonsillectomia le concentrazioni di amoxicillina a livello sierico e tonsillare in
un gruppo di pazienti riceventi antibioticoprofilassi per
via endovenosa rispetto ad un altro per via orale in funzione delle concentrazioni minime inibenti (MIC) dei
patogeni coinvolti nei processi infettivi a carico delle alte vie aeree.
1 Clinica Otorinolaringoiatrica; 2 Laboratorio di Ricerche
Chimico-Cliniche, Università degli Studi del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro, Novara; 3 Struttura Complessa di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità,
Novara.
Pervenuta il 28 gennaio 2004.
Vol. 95, N. 6, Giugno 2004
Materiali e metodi
Lo studio è stato eseguito su 50 malati ricoverati presso la
Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Ospedale “Maggiore della
Carità” di Novara per essere sottoposti ad intervento di tonsillectomia nel trattamento di tonsilliti croniche recidivanti. I
soggetti, 28 femmine e 22 maschi, di età compresa tra i 3 e i 54
anni, con una media di 17,02 anni, sono stati suddivisi in due
gruppi a seconda della modalità di somministrazione dell’amoxicillina-acido clavulanico.
• Il primo gruppo composto da 16 pazienti – 8 femmine e 8
maschi con età media 25,81 anni – veniva sottoposto ad antibioticoprofilassi con amoxicillina-acido clavulanico alla dose di
2,2 g per via endovenosa 10 minuti prima dell’inizio dell’intervento, una volta indotta l’anestesia generale.
• Il secondo gruppo composto da 34 pazienti – 20 femmine
e 14 maschi con età media 12,73 anni – assumeva amoxicillina-acido clavulanico per via orale con dose calcolata in base al
peso corporeo. In questo caso si prevedeva che, il giorno precedente l’intervento, venissero somministrate 3 dosi di antibiotico
distanziate 8 ore l’una dall’altra – precisamente alle ore 8, 16 e
24 – e nella giornata stessa dell’exeresi ancora una ulteriore dose 2 ore prima dell’operazione. Per i bambini con peso compreso
fra 13 e 25 kg, quindi approssimativamente dai 2 ai 7 anni di
età, sono state utilizzate dosi di 5 ml di sospensione pediatrica,
pari a 312,5 mg di amoxicillina; per quelli di peso compreso fra
25 e 40 kg, pertanto con una età dai 7 ai 12 anni, sono state impiegate dosi di 10 ml di sospensione pediatrica, pari a 625 mg di
tale chemioterapico. Infine, ai pazienti di età superiore ai 12
anni oppure di peso maggiore ai 40 kg, sono state introdotte
compresse contenenti ciascuna 1 g di antibiotico.
I livelli di amoxicillina sono stati determinati su entrambi
i “core” tonsillari. Pertanto, quantità note di questo tessuto sono state poste in 750 µl di acqua distillata ed omogenate mediante sonicazione; a 100 µl dell’omogenato così ottenuto si aggiungono 100 µl di fase mobile e 50 µl di acido perclorico 10%
come agente precipitante; tale sospensione viene agitata su
Vortex e centrifugata a 10000 RPM per 3 minuti; 20 µl di surnatante vengono infine iniettati in HPLC per l’analisi. Ogni
paziente poi è stato sottoposto a prelievo di campione di plasma. L’analisi su siero prevede la diluizione di 50 µl con 150 µl
di fase mobile e la precipitazione con 50 µl di acido perclorico
10%. La sospensione così ottenuta viene agitata su Vortex e
centrifugata a 10000 RPM per 3 minuti; 20 µl di surnatante
vengono iniettati in HPLC per l’analisi. Le misure sono state
effettuate mediante cromatografia liquida ad alte prestazioni
(HPLC), tramite colonna RP-C 18 150 x 4,6 mm, 5 µm, utilizzando come fase mobile buffer fosfato (0,02 M pH=3): CH3CN =
96: 4 in eluizione isocratica ad un flusso di 1,2 ml/min. La rilevazione è stata eseguita spettrofotometricamente a 226 nm.
Risultati
La concentrazione sierica media di amoxicillina nei
pazienti profilassati mediante somministrazione per
via endovenosa è risultata di 28,75 µg/ml (Deviazione
Standard cioè D.S. 35,65 µ - minimo 0,35, massimo
144,49 µg/ml) mentre quella tonsillare media di 19,49
µg/g (D.S. 17,93 – minimo 0,35, massimo 49,70 µg/g).
Entrambi i valori sono stati superiori alle MIC dei principali patogeni responsabili di infezione a livello delle
alte vie respiratorie; 4 dei 16 pazienti poi non hanno
presentato livelli di antibiotico rilevabili con la nostra
metodica (< 0,7 µg/g) in una delle due tonsille.
L’introduzione orale ha determinato una concentrazione sierica media di amoxicillina di 6,10 µg/ml (D.S.
6,06 – minimo 0,35 massimo 14,06 µg/ml) ed una tessutale media di 2,37 µg/g (D.S. 3,36 – minimo 0,35, massimo 14,23 µg/g).
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Questi valori non garantiscono, specie a livello tonsillare, una adeguata protezione nei confronti dei patogeni causa di infezione della alte vie respiratorie. Inoltre 20 pazienti su 34 (59%) non hanno evidenziato valori di antibiotico in una delle due tonsille mentre 12 su
34 (35%) in entrambe. Infine 4 dei 34 soggetti presi in
considerazione (12%) non hanno presentato livelli di
amoxicillina rilevabili né a livello sierico né a livello delle due tonsille.
mente, a causa dei bassi livelli medi di antibiotico presente, nonostante l’elevata sensibilità di M. catarrhalis, di H.
influenzae e di S. aureus verso l’amoxicillina-acido clavulanico.
Per tali ragioni emerge la necessità di rivedere lo schema di somministrazione orale per garantire concentrazioni maggiori ed efficaci, specie a livello tessutale.
Conclusioni
1. Istituto Superiore di Sanità. Piano Nazionale Linee Guida
(PNLG): Appropriatezza della tonsillectomia e/o adenoidectomia. Documento di indirizzo, aprile 2003.
2. Gaffney RJ, Walsh MA, McShane DP, Cafferkey MA. Post
tonsillectomy bacteraemia. Clinical Otolaryngology 1992;
17: 208-10.
3. Olina M, Guglielmetti C, Borello G, Grosso E, Aluffi P, Pia
F. Bactériémie en cours d’amygdalectomie: technique de
Sluder versus dissection. Revue Officielle de la Société
Française d’O.R.L. 2001; 65: 15-17.
4. Gastanaduy AS, Kaplan EL, Huwe BB, McKay C, Wannamaker LW. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 1980; ii:
498-502.
5. Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia. Linee Guida per
la profilassi antibiotica in chirurgia, luglio 2000.
6. D. Bacca, S. Manelli, B. Musolino, A. Salerno, G.C. Schito.
Incidenza di resistenze agli antibiotici in patogeni batterici
di infezioni respiratorie comunitarie in età pediatrica. Quaderni di Microbiologia & Pediatria 2000; 4: 1-60.
Alla luce di tali dati si evince l’efficacia dello schema
profilattico di somministrazione parenterale caratterizzato da una importante penetrazione dell’antibiotico
nel tessuto tonsillare con valori ematici (28,75 µg/ml in
media) e tessutali (19,49 µg/g in media) superiori alle
MIC dei microrganismi responsabili di infezione delle
alte vie aeree 5,6.
Nei pazienti sottoposti a chemioterapia per via orale,
la concentrazione sierica media di amoxicillina è 6,10
µg/ml, tale da assicurare una buona protezione nei confronti delle infezioni batteriche. Invece i livelli tonsillari
(2,37 µg/g in media) non garantirebbero un significativo
controllo a livello locale di tutti gli schizomiceti potenzialmente patogeni. È infatti possibile che la carica microbica
nel sito dell’intervento possa non essere ridotta adeguata-
Bibliografia