28-29-30 Rubrica Medica brucato_Ottobre2012

RUBRICA MEDICA
Gravidanza, Fertilità, Contraccezione e Menopausa nelle donne con
Sclerodermia.
Chiara Di Blasi Lo Cuccio, Veronique Ramoni, Massimiliano Limonta*,
Antonio Brucato.
Medicina Interna e *Reumatologia, Ospedali Riuniti di Bergamo
La sclerosi sistemica (SSc) è una patologia che interessa prevalentemente
le donne e che in genere esordisce entro i 40 anni, e perciò pone la donna
e il medico che la segue nelle condizioni di chiedersi come affrontare e
come gestire serenamente sia una gravidanza sia le problematiche comuni
alle donne in età fertile, come la contraccezione; inoltre, visto che è nota
l’influenza degli ormoni sessuali sulle malattie autoimmuni, ci si chiede
anche cosa succede in questa malattia quando nella donna avvengono
fisiologici cambiamenti ormonali, come capita ad esempio in menopausa.
In passato si riteneva che la fertilità fosse ridotta nelle donne
sclerodermiche. I dati più recenti ricavati dalla letteratura, indicano invece
che la fertilità delle donne affette da sclerodermia è normale.
Fino agli ani ’80 si pensava che fosse raro e anche potenzialmente molto
pericoloso che una donna affetta da sclerodermia potesse avere una
gravidanza; questo, perché da una parte molte delle donne valutate allora
avevano un’età superiore ai 40 anni quando la patologia esordiva, e
pertanto in genere avevano già avuto gravidanze prima dell’esordio della
malattia, e dall’altra perché i rari casi riportati nella letteratura medica
spesso erano andati piuttosto male, con grossi rischi anche per la salute
della mamma. Studi più recenti e su casistiche più ampie hanno
ridimensionato questi timori, in particolari gli importanti lavori pubblicati
dal gruppo americano della Prof.ssa Virginia Steen.
Recentemente, il progetto multicentrico “IMPRESS” (Italian Multicentric
study on Pregnancy in Systemic Sclerosis), fortemente voluto dal GILS, a
cui ha collaborato molto attivamente anche il nostro gruppo, ha permesso
di raccogliere ed analizzare dati su 109 gravidanze in pazienti
sclerodermiche. Si tratta dello studio più grosso pubblicato
sull’argomento. Non abbiamo osservato un aumento di aborti e di perdite
fetali, mentre rispetto alla popolazione generale è risultata aumentata
l’incidenza di prematurità, cioè parto prima della 37° settimana (25%
versus 12% nei normali), ritardo di crescita intrauterino (6% versus 1%),
e neonati molto piccoli di peso alla nascita (<1500 grammi; 5% versus
1%). Il dato della prematurità conferma quanto già osservato nella
letteratura nel passato, e sembra essere una costante non solo della
gravidanza in corso di sclerodermia, ma anche in corso di altre malattie
reumatiche autoimmuni, quali LES o sindrome da anticorpi
antifosfolipidi. La prematurità è un fattore che può comportare problemi
di varia gravità per i neonati; comunque, una gestione integrata della
gravidanza e del neonato da parte di un team specialistico
multidisciplinare comprendente anche neonatologi permette in genere di
evitare in questi bambini complicanze importanti legate alla prematurità.
Fattore di rischio per la prematurità è risultato l’impiego del cortisone in
gravidanza, mentre l’impiego di acido folico è risultato protettivo.
Dall’altro lato, va considerata anche l’influenza che la gravidanza può
avere sulla sclerodermia. La letteratura del passato indicava che la
gravidanza potesse predisporre queste pazienti a vari rischi, e in
particolare al rischio di crisi renale sclerodermica; questa è una
condizione in cui si sviluppa rapidamente insufficienza renale con
ipertensione e proteinuria, ma che proprio per queste manifestazioni è
simile ad un’altra grave complicanza della gravidanza, che è la
preeclampsia e gestosi, con la quale si può facilmente confondere. Poiché
la crisi renale sclerodermica, sebbene oggi rara, è più frequente nelle
forme diffuse di malattia, specie nei primi anni dall’esordio, in queste
pazienti è opportuno controllare attentamente la funzione renale ed evitare
la gravidanza nei primi mesi di malattia, quando non si conosce ancora
bene il tipo di decorso che avrà la malattia.
Lo studio IMPRESS, e i precedenti studi americani, hanno invece
confermato che la sclerodermia non sembra progredire o peggiorare
durante la gravidanza; molti dei sintomi gastrointestinali (es. acidità
gastrica) o muscoloscheletrici (es. artromialgie) riferiti dalle pazienti sono
comuni anche alla gravidanza fisiologica. Curiosamente, il fenomeno di
Raynaud migliora durante la gravidanza, probabilmente per la
vasodilatazione indotta dalle alterazioni ormonali della gravidanza, ma
tende a peggiorare dopo il parto; allo stesso modo, in alcune donne si
osserva un lieve peggioramento dell’ispessimento della cute dopo il parto.
D’altro canto, le pazienti che già di base hanno un importante impegno
polmonare o cardiaco legato alla malattia, devono valutare molto bene
insieme ai loro medici i rischi connessi a una eventuale gravidanza. Va
ricordato poi che l’ipertensione arteriosa polmonare è una
controindicazione assoluta alla gravidanza, perché i cambiamenti
vascolari che si verificano al parto possono avere conseguenze gravissime
se la donna è di base affetta da ipertensione polmonare.
In generale anche nelle donne sclerodermiche valgono i concetti ormai
stabiliti anche per le altre malattie reumatiche autoimmuni: infatti la
gravidanza in queste pazienti va affrontata solo in assenza di danno
d’organo importante di base, e va programmata, preferibilmente
aspettando almeno tre anni dall’esordio della malattia e scegliendo un
momento in cui la malattia non è attiva, al fine di ridurre al minimo i
rischi per la madre e per il bimbo. È importante inoltre assumere una
vitamina, la folina, fin da prima di rimanere incinte, perché questa
vitamina riduce nettamente il rischio di alcune malformazioni congenite,
come la spina bifida; inoltre lo studio IMPRESS ha segnalato che l’uso di
folina ha ridotto il rischio di prematurità..
In corso di gravidanza e di allattamento, è noto che certi farmaci sono da
evitare in modo assoluto (es. methotrexate e ciclofosfamide), per
proteggere il bimbo da potenziali danni.. Tuttavia, oggi si sa che numerosi
farmaci non solo non sono controindicati in gravidanza, ma anzi non
assumerli, se indicati, comporta un rischio maggiore per la salute della
mamma e del bambino. Ad esempio, se si verificasse una crisi renale,
bisognerebbe usare gli ACE-inibitori, anche se questi farmaci sono
controindicati in gravidanza, perché non usarli aumenta il rischio di
complicanze per la madre e per il bambino. Il consiglio è comunque
quello di gestire la gravidanza con il proprio medico di riferimento, con il
quale consultarsi sia per le decisioni relative ai trattamenti, sia per la
programmazione della gravidanza nel momento migliore. In generale
basse dosi di cortisone, aspirina a basse dosi e antiacidi, possono essere
assunti in gravidanza se indicati.
Lo studio IMPRESS, è stato parzialmente finanziato da associazioni di
pazienti, in primo luogo il GILS, e anche Gruppo LES Lombardia e
ALOMAR, che ringraziamo per il generoso contributo dato alla ricerca.
Una donna sclerodermica in età fertile, proprio per programmare la
gravidanza in un momento di quiescenza della malattia, può necessitare di
una valida contraccezione. I metodi più consigliati nelle donne con
malattie reumatiche autoimmuni sono i metodi di barriera (preservativo,
diaframma). Nelle donne sclerodermiche non ci sono particolari
controindicazioni anche all’uso dei dispositivi intrauterini, e della pillola
contenente solo progestinici. Le formulazioni contenenti anche estrogeni
sarebbero da evitare nelle pazienti con anticorpi anti-fosfolipidi, o che
fumano o che hanno altri fattori di rischio per trombosi arteriose o venose,
poiché gli estrogeni aumentano il rischio di trombosi.
La menopausa precoce, o insufficienza ovarica prematura, non è associata
alla sclerodermia né alle altre malattie reumatiche autoimmuni. Può
invece essere causata da terapia con ciclofosfamide, che talvolta viene
impiegata nelle donne con sclerosi sistemica, soprattutto con
interessamento polmonare importante.
Donne con sclerodermia e in menopausa possono assumere terapia
sostitutiva con estro-progestinici in base alle stesse considerazioni e
indicazioni valide per tutte le altre donne, cioè essenzialmente per la
terapia sintomatica di breve durata delle vampate e degli altri disturbi
associati alla menopausa.
E’ inoltre abbastanza frequente per queste donne avere osteoporosi, cioè
bassi valori di densità ossea, il che può essere legato solo in parte alla
menopausa stessa, e può riconoscere altri fattori come la terapia steroidea
e il malassorbimento di calcio e vitamina D legato ai problemi intestinali
propri della sclerodermia. La vitamina D è necessaria per fissare il calcio
nelle ossa. La carenza di tale vitamina è frequente anche nella
popolazione generale, dato che questa vitamina o viene assunta
mangiando latte oppure il nostro corpo la sintetizza grazie alla
esposizione alla luce del sole, per cui persone che non assumono latte e
non prendono sole sono carenti di vitamina D, il che certamente aggrava
l’osteoporosi. Per ovviare a questa carenza è necessario assumere
preparati contenenti vitamina D. Inoltre oggi è possibile dosare la
vitamina D nel sangue per verificare che i valori ematici siano ottimali.
In conclusione, anche la donna affetta da sclerodermia può affrontare con
ragionevole serenità quell’evento naturale ma umanamente straordinario
che è la gravidanza, se seguita da equipe multidisciplinari con esperienza
nel settore. Anche altre situazione delicate quali l’allattamento, la
contraccezione e la menopausa sono di solito facilmente gestibili, a patto
che ci sia una stretta interazione con il proprio medico di fiducia.