Farmacoutilizzazione e spesa dei COXIB: dati italiani ed europei

FARMACOUTILIZZAZIONE
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Farmacoutilizzazione e spesa
dei COXIB: dati italiani ed europei
narici gravi 7, di infarto del miocardio 8, e di
scompenso cardiaco congestizio9.
Il 30 settembre del 2004, la Merck Sharp &
el 2000 sono stati introdotti in commercio
Dohme ha ritirato volontariamente dal comin Italia il rofecoxib e il celecoxib, i primi
mercio in tutto il mondo il rofecoxib (Vioxx®)
due principi attivi di una nuova classe di
sulla base dei risultati preliminari dello studio
farmaci: gli inibitori selettivi della ciclossigenasi
APPROVe 10 . Questo studio evidenzia un indi tipo II (COXIB). L’attesa derivante dallo
cremento statisticamente significativo del rischio
sviluppo di questi nuovi farmaci era basata suldi eventi tromboembolici in pazienti trattati conl’ipotesi che un’inibizione selettiva della COX-2
tinuativamente con rofecoxib 25 mg per la prefosse in grado di migliorare il profilo di tolleravenzione delle recidive di polipi intestinali.
bilità gastrointestinale degli antinfiammatori,
Tale evento ha profondamente influenzato la
mantenendo un’efficacia analoga a quella dei
farmacoutilizzazione dei COXIB, sollevando una
FANS convenzionali 1 . Al riguardo, gli studi
VIGOR e CLASS sono stati i due trial randomaggiore attenzione nei confronti del rapporto
mizzati di confronto con FANS
rischio-beneficio anche dei COXIB inconvenzionali che hanno ini trodotti più recentemente. A ciò si agzialmente supportato tale ipotesi
giunge (7 aprile 2005) la sospensione
sperimentale 2,3. Successivamente
commercializzazione del valL’impiego nella della
anche l’etoricoxib, il valdecoxib e il
decoxib da parte della Pfizer su ripratica clinica
lumiracoxib hanno evidenziato richiesta dell’EMEA, dopo poco meno
sultati analoghi. Sulla base di tali
di un anno di commercializzazione,
dei COXIB ha
studi, i COXIB sono stati introdotti
sulla base del rischio di imprevedibili
fornito risultati
in commercio in molti paesi, e in
e gravi reazioni cutanee11.
A fronte di tali eventi appare opalcuni, tra cui l’Italia, sono stati
probabilmente
portuno domandarsi come e se l’utiposti in regime di rimborsabilità.
inferiori rispetto
lizzazione dei COXIB si sia modificata,
A fronte dei risultati registrati nel
alle attese
anche rispetto ai FANS convenzionali,
contesto degli studi sperimentali4,
l’impiego nella pratica clinica dei
in Italia e in altre nazioni europee.
COXIB ha fornito risultati, in termini
di riduzione del rischio di gastrolesività, probaMetodologia
bilmente inferiori rispetto alle attese 5,6. Inizialmente la loro introduzione ha determinato una
Per rispondere alle domande poste è stata efrilevante modificazione della farmacoutilizzazione
fettuata un’analisi sull’andamento temporale dei
dei FANS convenzionali soprattutto in pazienti con
consumi e della spesa per l’intera classe dei
patologie osteoarticolari croniche6.
Sul versante della tollerabilità cardiovascolare,
COXIB e dei FANS convenzionali registrati nel dail rofecoxib ha fatto emergere iniziali dubbi
tabase dell’Osservatorio Nazionale sull’Impiego
proprio sulla base di un’analisi di sottogruppo
dei Medicinali (OsMed) a partire da gennaio del
dello studio VIGOR, che ha evidenziato un in2000 fino a luglio del 2005. L’analisi ha previsto
cremento del 20% del rischio di infarto miol’estrazione dei dati relativi alla categoria ATC dei
cardico, rispetto ai pazienti trattati con naCOXIB (M01AH) e dei FANS convenzionali (tutta
prossene3. Successivamente, una serie di studi di
la M01A esclusa la categoria M01AH). La serie
popolazione ha evidenziato risultati complessistorica dei dati di consumo (espressi in DDD ogni
vamente a sostegno di un incremento del rischio,
1000 abitanti die) e la spesa per mese sono state
tra i pazienti esposti a rofecoxib, di eventi coroanalizzate mediante un modello moltiplicativo
Introduzione
N
“
”
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Risultati
(metodo Census I) volto a isolare la componente
tendenziale da quella dipendente da variazioni
stagionali e irregolari. I dati di spesa sono relativi
alla spesa farmaceutica territoriale a carico del
Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Successivamente è stata analizzata la spesa pro
capite pesata per regione negli anni che hanno preceduto gli eventi regolatori di ritiro/sospensione
del rofecoxib/valdecoxib rispetto al 2005.
Considerando i dati europei che confluiscono
nell’OsMed, sono stati estratti il numero di confezioni consumate e la spesa per COXIB in Italia,
Germania, Francia, Spagna e Inghilterra, relativi
agli anni 2004 e 2005. Sulla base della numerosità
della popolazione nei paesi considerati (fonte Eurostat), è stato calcolato sia il numero di DDD ogni
1000 abitanti die, sia la densità di spesa (la spesa
ogni 1000 abitanti die) in ciascuno di questi paesi.
Nelle figure 1 e 2 sono illustrati i consumi e la
spesa a carico del SSN per FANS e COXIB. L’introduzione in commercio durante il 2000 del rofecoxib e del celecoxib è stata associata ad una
progressiva riduzione dei consumi per FANS convenzionali, visibile soprattutto durante il 2002
(figura 1). Come si può notare, il consumo dei
FANS in termini di DDD/1000 abitanti die è notevolmente superiore a quella per COXIB,
tuttavia, a partire dalla seconda metà del 2003,
l’andamento tendenziale dei FANS convenzionali
evidenzia un lieve incremento. Parallelamente,
l’introduzione in commercio dell’etoricoxib e del
valdecoxib determina un ulteriore notevole incremento dei consumi dei COXIB durante la
prima parte del 2004.
Figura 1 – Andamento temporale dei consumi per FANS
e COXIB.
30
DDD/1000 ab. die
25
20
15
FANS
10
Valdecoxib
5
Etoricoxib
COXIB
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 2 – Andamento temporale della spesa farmaceutica territoriale a carico
del SSN per FANS e COXIB.
35
Spesa per mese (milioni di euro)
30
FANS
25
20
15
COXIB
10
Valdecoxib
5
Etoricoxib
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
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Alla fine di settembre 2004 (prima linea tratattenuarsi, come se i comportamenti prescrittivi
teggiata) si verifica il ritiro dal commercio del
e la domanda di COXIB abbiano teso ad omorofecoxib, con la conseguente repentina rilogarsi in tutta Italia.
duzione dei consumi della classe dei COXIB, in
In figura 3 è illustrata la spesa farmaceutica terquel momento rappresentata da celecoxib, etoritoriale (comprensiva dell’acquisto privato da
ricoxib e valdecoxib. Nell’aprile del 2005
parte del cittadino) per COXIB nel 2005 rispetto
(seconda linea tratteggiata), la sospensione della
al 2004, in diversi paesi europei. Durante il 2004
commercializzazione del valdecoxib determina
in Italia, Germania e Inghilterra erano in comuna ulteriore riduzione dei consumi, che si asmercio tutte le molecole di COXIB, mentre in
sestano ad un livello pari a circa la metà di
Francia e in Spagna erano disponibili solo il roquello presente prima del ritiro dal commercio
fecoxib e il celecoxib. Le nazioni con il maggiore
del rofecoxib.
consumo di COXIB nel 2004 erano l’Italia e la
Si deve tuttavia precisare che sulla dimiFrancia, seguite da Inghilterra, Germania e
nuzione dei consumi dei COXIB potrebbe aver
Spagna. In seguito agli eventi regolatori in queinfluito anche la nuova versione della nota AIFA
stione, in Inghilterra si è registrata la maggiore ri66, entrata in vigore alla fine del
duzione (circa l’83%) dei consumi di
2004, che limita ulteriormente riCOXIB, mentre in Italia quella inspetto al passato le indicazioni per le
feriore (circa il 60%).
quali i COXIB possono essere preDurante il 2004, l’Italia è al primo
Attualmente
scritti a carico del SSN.
posto non solo come consumi ma
l’Italia presenta
Sul versante della spesa, l’introanche come spesa, seguita da Inla spesa (per
duzione in commercio dei primi
ghilterra, Francia, Germania e
COXIB ha determinato una spesa agCOXIB) ogni 1000 Spagna. La Francia è la nazione che
ha registrato la riduzione maggiore
giuntiva che in pochi mesi ha ragabitanti die più
della spesa (-85%) e l’Italia la minore
giunto circa 20 milioni di euro, poco
alta tra le nazioni (-63%).
inferiore alla spesa per i FANS conAttualmente l’Italia presenta la
venzionali, nonostante il consumo
considerate
spesa ogni 1000 abitanti die più alta
minore delle nuove molecole. Con
tra le nazioni considerate, pari a €
l’introduzione della normativa sui
5,27. Tale spesa è maggiore del 13% rispetto alla
farmaci generici (tra cui molti FANS convenspesa inglese (€ 4,66), del 63% rispetto a quella
zionali), dopo il gennaio del 2002 si assiste ad una
tedesca (€ 3,24), del 173% rispetto a quella
notevole riduzione della spesa per FANS, mentre
francese (€ 1,93) e del 322% rispetto alla spesa
la spesa per COXIB continua a crescere. In partispagnola (€ 1,25).
colare, cresce in modo più accentuato dopo l’inIn sintesi, la maggiore spesa dell’Italia rispetto ai
troduzione dell’etoricoxib e del valdecoxib, per
paesi considerati è sostanzialmente attribuibile al
tornare (successivamente al ritiro dal commercio
maggiore consumo di questa classe di farmaci.
del rofecoxib, prima, e del valdecoxib, dopo) ad
un livello inferiore (pari a circa 7 milioni di euro)
Discussione
a quello dei FANS convenzionali, che nel
frattempo si è stabilizzata ad oltre 15 milioni di
I risultati documentano l’impatto che il ritiro
euro.
dal commercio del rofecoxib e la sospensione della
Per quanto concerne in particolare la spesa recommercializzazione del valdecoxib hanno avuto
gionale per COXIB, nella maggior parte delle
sui consumi e sulla spesa dei COXIB attualmente
regioni, dal 2002 al 2004, si assiste ad un proin commercio in Italia e in altre nazioni europee.
gressivo incremento della spesa pro capite pesata,
Tali eventi regolatori hanno modificato la farin particolare durante il 2004, ossia in corrimacoutilizzazione dei COXIB, sia per effetto di
spondenza dell’introduzione dell’etoricoxib e del
una restrizione delle possibilità d’impiego di
valdecoxib. L’Abruzzo e l’Umbria rappresentano
questi farmaci intimata dall’EMEA (in Italia riuna eccezione rispetto a questo andamento comcordiamo anche la nuova – più restrittiva –
plessivo. Successivamente al ritiro dal commercio
versione della nota 66), sia per effetto di una
del rofecoxib prima e del valdecoxib poi, oltre alla
diffusa informazione rivolta al medico e, atprevedibile riduzione della spesa pro capite, si è
traverso i mass media, al paziente.
osservato che le differenze regionali tendono ad
“
”
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Sulla base delle indicazioni regolatorie, in
Italia, i COXIB dovrebbero essere utilizzati soprattutto in pazienti a maggior rischio di gastrolesività da FANS convenzionali o affetti da patologie osteoarticolari gravi, pertanto dopo il
ritiro dal commercio del rofecoxib e del valdecoxib, il consumo dei FANS convenzionali
avrebbe dovuto mostrare un incremento. Al contrario, quest’analisi non evidenzia una modificazione rilevante del consumo di FANS convenzionali (figura 1).
Sul versante del confronto europeo, l’Italia ha
evidenziato un comportamento notevolmente
diverso rispetto alle altre nazioni, anche rispetto
2004
2005
Inghilterra Spagna
11,2
DDD/1000 ab. die
10,0
7,0
6,0
4,5
4,0
3,0
2,3
2,0
2,6
1,0
0,0
Germania
Francia
Inghilterra Spagna
2004
Riduzione relativa % nel 2005
11,2
10,5
2,0
Italia
-30,0%
-40,0%
-50,0%
-60,0%
-70,0%
-67,1%
-62,7%
-59,8%
-71,3%
-80,0%
2005
-82,4%
Francia Inghilterra Spagna Germania
14,4
14,2
12,6
12,0
9,5
8,0
6,0
4,7
3,2
1,9
2,0
5,3
3,7
1,3
0,0
Germania
Francia
Inghilterra Spagna
Riduzione relativa % nel 2005
Spesa/1000 ab. die (Euro)
-20,0%
Italia
0,0%
14,0
4,0
Italia
-10,0%
-90,0%
16,0
10,0
Francia Germania
0,0%
12,0
8,0
a quelle in cui era disponibile lo stesso numero di
molecole presenti in Italia (Germania e Inghilterra). Tale fenomeno non è spiegabile sulla
base delle differenze demografiche di queste
nazioni rispetto all’Italia; infatti, anche attribuendo circa il 60% dei consumi dei COXIB alla
fascia di popolazione con più di 60 anni12, le differenze nei consumi tra i paesi europei esaminati
rimangono sostanzialmente immutate, con
l’Italia al primo posto.
In conclusione, considerati i recenti documenti
EMEA sulla tollerabilità cardiovascolare e in attesa
della produzione di ulteriori evidenze scientifiche,
i COXIB potrebbero richiedere una rivalutazione
Italia
-10,0%
-20,0%
-30,0%
-40,0%
-50,0%
-60,0%
-70,0%
-67,1%
-80,0%
-90,0%
-84,7%
Figura 3 – Analisi europea della spesa farmaceutica territoriale e dei consumi per COXIB.
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-66,4%
-65,8%
-63,3%
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a proposito di…
Femara® e Aridimex®
La Commissione Tecnico Scientifica (CTS), in riferimento ad una serie di quesiti pervenuti all’Agenzia Italiana del Farmaco, precisa
che per la prescrizione delle specialità medicinali Femara®, a base di letrozolo, e Aridimex®, contenente anastrozolo, è necessaria la
redazione del piano terapeutico per tutte le corrispettive indicazioni terapeutiche autorizzate.
Inoltre, la CTS sottolinea che le disposizioni di cui alle determinazioni n° 197 e n° 198 del 9 febbraio 2006 (G.U. N. 41/06), riferite
alle specialità in oggetto, devono essere considerate non retroattive. Pertanto, ai pazienti già in trattamento alla data di entrata in
vigore delle suddette determinazioni, è consentito proseguire la terapia secondo le modalità in essere. Tali pazienti dovranno dotarsi
di piano terapeutico in occasione del primo controllo successivo all’entrata in vigore delle determinazioni.
AIFA - Ministero della Salute