G.Santoro - Società Italiana di Cardiologia Pediatrica

La settostomia atriale oggi:
indicazioni, modalità, risultati e
complicanze
Dr. Giuseppe Santoro
Cardiologia Pediatrica e G.U.C.H Unit
A.O.R.N. “Ospedali dei Colli”
II Università di Napoli
Indicazioni
Cardiopatie Congenite
con circolazione in parallelo (TGA,
Cardiopatie Complesse con scarso mixing)
mixing inter-atriale
Cardiopatie congenite con circolazione in
serie ma con ostacolo al deflusso venoso dal
circolo sistemico o polmonare (AT, RVPAT,
AM, HLHS, etc)
decompressione atriale
Atresia della Tricuspide
Atresia della mitrale
Ipertensione polmonare refrattaria
decompressione atriale e/o aumento della
portata sistemica
Metodiche
- Atrio-septectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
- Atrio-septectomia statica (dilatazione
con pallone da angioplastica)
- Atrio-septectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
- Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
- Stabilizzazione del SIA con stent
Scelta del tipo di
Atrio-settostomia
•
•
•
•
età del paziente
fisiopatologia (mixing vs decompressione)
caratteristiche del SIA
durata ipotizzata della palliazione
Atrioseptectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
- Atrioseptectomia statica (dilatazione con
pallone da angioplastica)
- Atrioseptectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
- Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
- Stabilizzazione del SIA con stent
Materiale
• Catetere per settostomia
(Edwards
Lifesciences,
5F Miller-Edwards
Irvine,
CA,
USA)
a
singolo lume con pallone in lattice fortemente
compliante (capacità >4mL)
• Necessita introduttore 7F
• Richiede forti insufflazioni del palloncino
• Svantaggioso in neonati di basso peso
• Catetere USCI Rashkind (USCI, Glens Falls,
NY, USA) a singolo lume con pallone in lattice
non compliante
• Necessita di introduttore 6F
• Catetere NuMed Z5 (Numed, Cornwall, ON,
Canada) 4F/5F a doppio lume veicolabile su guida
• Necessita di introduttore 5F/6F
• Adatto in casi complessi, LWN o con atrio
sinistro di dimensioni ridotte
Tecnica
Introduzione
del
catetere
(v.
ombelicale, v. femorale, v. giugulare)
- Posizionamento del palloncino in atrio sx
(guida
ecografica
e/o
fluoroscopica)
Gonfiaggio
con
contrasto
diluito
- Brusco ritiro del pallone in atrio dx
- Ripetizione della manovra 3-4 volte in
direzioni
differenti
(posizionamento
iniziale
in
VVPP
sx/dx)
- misurazione del gradiente pressorio
trans-atriale
Complicanze
- Danno vascolare di accesso (v.
ombelicale, dotto venoso, v. femorale,
VCI, etc) ematoma, rottura, etc
- Avulsione della valvola mitrale
- Lacerazione delle vene polmonari
- Disinserzione VVPP/Asx
- Perforazione del tetto dell’atrio sx
- Avulsione della valvola tricuspide
- Lacerazione VCI
- Trombosi, Infezione, Morte
Inefficacia della procedura “classica”
- Assenza del DIA
- DIA in posizione anomala
-SIA troppo spesso (età, tipo di
cardiopatia, etc)
- SIA aneurismatico
Rashkind inefficace
- Atrioseptectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
Atrioseptectomia statica (dilatazione
con pallone da angioplastica)
- Atrioseptectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
- Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
- Stabilizzazione del SIA con stent
Materiale
• Catetere per angioplastica periferica (lunghezza
15-20 mm e diametro <12 mm)
• Necessita introduttore 6F/7F
• Richiede
forti
e
durature
insufflazioni
palloncino
• Significativo re-coil immediato o precoce
• Spesso utile dopo dilatazione con lama
del
Tecnica
- Introduzione di catetere multipurpose
- Posizionamento di guida (0.018-0.035”)
in VP superiore sx (guida fluoroscopica)
- Posizionamento e gonfiaggio del
palloncino con contrasto diluito (3-4 volte
x 10-15 secondi)
- Ripetizione della manovra in direzioni
differenti (posizionamento iniziale in VVPP
sx/dx)
- misurazione del gradiente pressorio
trans-atriale
Complicanze
- Danno vascolare di accesso
- Lacerazione delle vene polmonari
- Lacerazione VCI
- Atrioseptectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
- Atrioseptectomia statica (dilatazione con
pallone da angioplastica)
Atrioseptectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
- Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
- Stabilizzazione del SIA con stent
Materiale
• Catetere
a lama di Park (Park Blade
Septostomy Catheters, Cook Inc., Bloomington,
IN, USA).
• Necessita introduttore lungo tipo Mullins 6F/8F
• “Cutting”
balloon
coronarica/periferica
per
(lunghezza
diametro 4-8 mm)
• Necessita introduttore 6F/7F
angioplastica
<15
mm
e
“Blade septostomy”
- Introduzione di catetere multipurpose
- Posizionamento di guida 0.035” in VP
superiore sx (guida fluoroscopica)
- Posizionamento di introduttore lungo in
atrio sx
- Inserimento del catetere di Park in
atrio sx
- Ritiro dell’introduttore in VCI
- Apertura della lama in atrio sx e suo
ritiro (lento ma progressivo) in atrio dx
- Ripetizione della manovra in direzioni
differenti (rotazione della punta del
catetere prima del ritiro in atrio dx)
- misurazione del gradiente pressorio
trans-atriale
“Cutting Balloon” septostomy
- Introduzione di catetere multipurpose
- Posizionamento di guida 0.014”-0.018”
in VP superiore sx (guida fluoroscopica)
- Posizionamento del catetere a cavallo
del SIA
- Gonfiaggio del palloncino (3-4 volte con
minime rotazioni)
- Dilatazione successiva con palloncino da
angioplastica periferica per estendere le
fissurazioni
Complicanze
- Danno vascolare di accesso
- Embolia gassosa
- Lacerazione/fissurazione VVPP, tetto
dell’atrio sx, radice aortica
- Fissurazione della valvola mitrale
- Fissurazione della valvola tricuspide
- Fissurazione della VCI
- Atrioseptectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
- Atrioseptectomia statica (dilatazione con
pallone da angioplastica)
- Atrioseptectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
- Stabilizzazione del SIA con stent
Materiale
• Ago di Brockenbrough
• Kit per procedura trans-settale
• Necessita introduttore 8Fr
Perforatore a RF (Baylis Medical,
Montreal, Canada) con generatore dedicato
(Baylis Radiofrequency Generator)
• Necessita di introduttore 4Fr/5Fr
• Catetere da trasporto di varie curve
Perforazione con ago
- Introduzione di catetere multipurpose
- Posizionamento di guida 0.035” in VCS
(guida fluoroscopica)
- Posizionamento del catetere dedicato in
VCS
- Introduzione dell’ago e ritiro
dell’”ensamble” in atrio dx fino ad
incontrare la fossa ovale
- Controllo fluroscopico ed angiografico
della posizione
- Perforazione della fossa ovale e
penetrazione in atrio sx
- Controllo pressorio e/o angiografico
- Dilatazione con “cutting balloon” e poi
con pallone da angioplastica periferica
- Misurazione del gradiente trans-atriale
Perforazione con RF
- Introduzione di catetere multipurpose
- Posizionamento del catetere nella fossa
ovale con controllo fluroscopico ed
angiografico della posizione
- Introduzione del catetere a RF e
perforazione del SIA
- Passaggio del catetere multipurpose in
atrio sx e controllo pressorio/angiografico
- Dilatazione con “cutting balloon” e poi
con pallone da angioplastica periferica
- Misurazione del gradiente trans-atriale
Perforazione SIA con RF
Perforazione SIA con RF
Complicanze
- Danno vascolare di accesso
- Embolia gassosa
- Perforazione cardiaca o aortica
- Atrioseptectomia dinamica (tecnica di
Rashkind)
- Atrioseptectomia statica (dilatazione con
pallone da angioplastica)
- Atrioseptectomia con lama (catetere di
Park o “cutting balloon”)
- Perforazione
del
SIA
(ago
di
Brockenbrough o catetere RF)
Stabilizzazione del SIA con stent
Materiale
• Stent
pre-montato
coronarico
o
periferico (lunghezza 15-20 mm, diametro
5-12 mm) a celle chiuse
• Necessita introduttore 6F/7F
• Utile
accesso
venoso
ombelicale
(introduttore usato come catetere-guida
per il controllo angiografico durante
posizionamento e rilascio dello stent)
“Stenting” del SIA
Complicanze
-
Danno vascolare di accesso
Compressione coronarica
Lacerazione delle vene polmonari
Perforazione del tetto dell’atrio sx
Danno delle valvole AV
Lacerazione VCI
Dislocazione e/o embolizzazione stent
HLHS: approccio ibrido
Caratteristiche anatomiche del SIA
• SIA normale Rashkind
• SIA “rigido” Rashkind “blade”
septostomy angioplastica statica stent
• SIA “aneurismatico” Rashkind stent
• SIA “chiuso” perforazione “blade”
septostomy angioplastica statica stent
Conclusioni
• L’atriosettostomia percutanea è una
metodica
“storica”
ma
tuttora
estremamente utile in numerose condizioni
fisiopatologiche
• Nonostante il progresso della tecnologia e
della tecnica, questa procedura è ancora
delicata e pericolosa
La scelta del tipo di settostomia è legata
alle caratteristiche cliniche del paziente,
fisiopatologiche
della
cardiopatia
ed
anatomiche del SIA, oltre che della durata
attesa della palliazione
• La conoscenza delle differenti metodiche e
la loro applicazione costituisce un caposaldo
fondamentale del cardiologo che si occupa
del trattamento delle cardiopatie congenite
in età pediatrica o dell’adulto
Grazie !!!