Richiesta rateizzazione bolletta gas – Tutela Gas

Servizio di Tutela Gas
RICHIESTA PAGAMENTO RATEALE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
Utenza n° _________________________________________
(in caso di più utenze è necessario compilare moduli separati)
Il sottoscritto, ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
nato a _________________________ il ___/____/_______e residente in _____________________
via _____________________________________________ n. ______________ c.a.p. __________
C.F. ___________________________________________, in proprio quale intestatario della
menzionata
utenza*
o
in
qualità
di
legale
rappresentante
della
società
_____________________________________ intestataria della menzionata utenza*, con sede
in_____________________, via/Località _____________________________________, n. ____
C.F.________________________ P.IVA _______________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA E RICONOSCE
che il proprio debito verso Acea Energia S.p.A. (di seguito “Acea Energia”) è pari ad €
______________ corrispondente alla cifra dovuta per la/e sottoelencata/e fattura/e non pagata/e per
l’utilizzo del servizio di fornitura di gas naturale dalla stessa erogato presso il seguente punto di
fornitura, salvo conguaglio, in coerenza con i dati di misura rilevati dal distributore locale:
PdR n. _____________________________________ sito in _____________________________
Via __________________________________________ n. ______________ c.a.p. ____________
fattura n°
importo dovuto €
scadenza
E, PERTANTO, CHIEDE
di essere ammesso al beneficio del pagamento rateale del citato debito secondo le seguenti
condizioni:
PIANO DI RATEIZZAZIONE
Versamento Iniziale €:
Importo Rateizzato €:
numero rata
importo
* o dallo stesso delegato, come da atto di delega allegato alla presente richiesta
scadenza
E
qualora la presente richiesta di ammissibilità al beneficio del pagamento rateale (di seguito “Piano
di Rateizzazione”) dovesse essere accettata da Acea Energia,
SI IMPEGNA A
1) provvedere alla corresponsione del Versamento Iniziale come dettagliato nella suindicata
tabella entro la data di scadenza ivi prevista, quale condizione sospensiva dell’efficacia del
Piano di Rateizzazione concesso;
2) provvedere al pagamento di ciascuna rata dell’Importo Rateizzato di cui alla suindicata
tabella, secondo le scadenze ivi previste, e tramite le modalità che saranno comunicate da
Acea Energia contestualmente alla trasmissione del piano di rateizzazione;
PRENDE ATTO CHE
3) la rateizzazione comporterà un addebito di interessi per dilazione di pagamento calcolati al
tasso del BCE che verrà imputato sulla prossima fattura in emissione;
4) nell'ipotesi di mancato, incompleto, parziale, errato e/o ritardato pagamento (anche di un
solo giorno rispetto alle scadenze pattuite) di una o più rate del Piano di Rateizzazione, e/o
degli interessi che matureranno in ragione dello stesso, Acea Energia potrà, senza necessità
di ulteriori comunicazioni, dichiarare l’immediata decadenza dal beneficio del termine
accordato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 1186 c.c., e sarà legittimata ad agire per il
recupero dell’intero importo ad essa ancora dovuto;
5) gli interessi di mora maturati si intenderanno calcolati a partire dalla scadenza originaria
delle fatture e in nessun caso il presente Piano di Rateizzazione potrà costituire transazione
novativa;
6) qualora la presente richiesta di ammissibilità al beneficio del pagamento rateale sarà
accettata da Acea Energia, quest’ultima provvederà ad inviare allo scrivente apposita
comunicazione contenente i dettagli del Piano di Rateizzazione concesso, ai recapiti di
seguito indicati:
indirizzo e-mail______________________________________________________
numero telefonico____________________________________________________
indirizzo postale _____________________________________________________
Roma, ________________ Firma cliente ______________________________________________
(se persona giuridicq timbro società e firma da parte del legale rappresentante o del soggetto delegato)
ALLEGATO
Copia fotostatica non autenticata del documento di identità ovvero di altro documento di riconoscimento equipollente ai
sensi dell’art. 35 D.P.R. n. 445/2000 (es. passaporto, patente di guida ecc.), inoltre, in caso di cliente persona giuridica,
visura camerale aggiornata.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196
Il trattamento dei dati da lei forniti è finalizzato alla stipula, modifica ed esecuzione del contratto di fornitura di energia elettrica. I dati forniti sono
utilizzati da Acea Energia S.p.A. quale Titolare del Trattamento, cui potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui all'art.7 del D. Lgs. n. 196/2003, solo
con modalità e procedure strettamente necessarie alle finalità di cui sopra e nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003.