Parto pretermine e PROM

Parto pretermine e PROM
Anna Locatelli
Parto pretermine: definizioni
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
Ogni parto che avviene prima della 37
settimana completa dal giorno dell’UM
Limite inferiore, arbitrario ma concorde tra
i vari autori: 20 settimane
Due categorie distinte: Spontaneo e
Indotto (iatrogeno)
Spontaneo: 70-80%
Epidemiologia
del parto pretermine
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
Maggior causa di mortalità (75-90% non
malformati) e morbilità neonatale
Incidenza 10-11%
Utile disporre incidenza LBW
Incidenza immodificata (escluse Francia e
Finlandia) negli ultimi 25 anni
Lieve incremento in Canada e USA
Incidenza in USA
Sopravvivenza in relazione all’EG
Sopravvivenza
Parto pretermine:
fattori di rischio
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
Incidenze diverse di prematurità : nere 18.3% vs
bianche 8.5%
LBW: RR 2,2 VLBW:RR 2,9
Fattori socioeconomici e razziali
Fattori infettivi: IVU e STD
Abuso sostanze, fumo
Anomalie utero e cervice
Ipersviluppo uterino (gemellarità, polidramnios)
Precedente PP
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DEL PARTO
PRETERMINE
20
30
20
30
PP indotto
Infezione
pPROM
Idiopatico
Partizione 5
20% iatrogeno: indicazione clinica materno-fetale
(preeclampsia severa,
ipertensione cronica, diabete
gestazionale, etc);
20% infezione clinicamente evidente;
30% PROM < 37 settimane (pPROM);
30% idiopatico
INFEZIONE
MISCONOSCIUTA
Cause prossime di PP
Infezione intrauterina ascendente
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


Endotossine e citochine
Attivazione cellule coriondeciduali
Produzione PG: stimolazione attività
contrattile
Rilascio proteasi (elastasi, collagenasi):
degradazione collagene (PROM)
alterazione matrice extracellulare cervice
(raccorciamento e dilatazione)
Infezione e PP
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


PP e infiammazione acuta placentare
documentata nel 35% dei casi
Invasione microbica amnios dimostrata con
amniocentesi
Iniezione batteri in cavità amniotica di animali e
PP
Batteri simili in vagina e nel piatto coriale in PP
Colonizzazione anomala del tratto vaginale
associata a PP (Vaginosi batterica, Strepto betaem, E Coli, Mycoplasma…)
INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM
 I microrganismi coinvolti migrano
dalla vagina, attraverso la cervice,
allo spazio coriodeciduale.
Coinvolgono poi la decidua materna e
le membrane fetali, sino al liquido
amniotico e al feto.
 I principali microrganismi responsabili
dell’infezione intrauterina sono presenti
anche a livello del tratto genitale inferiore
(Mycoplasma, Ureaplasma, Trichomonas,
Streptococchi gruppo B, Clamydia)
INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM
 L’infezione intrauterina è la più frequente causa di pPROM.
 Si localizza:
- spazio coriodeciduale
- membrane fetali (amnios e corion)
- decidua materna
- liquido amniotico
- funicolo e quindi feto
CORIONAMNIOSITE
subclinica
clinicamente manifesta
 Evidenze cliniche di CA: iperpiressia materna, tachicardia
materna e/o fetale, minore consistenza uterina,
LA
maleodorante, leucocitosi materna;
 La diagnosi di CA subclinica è:
- microbiologica
(colture LA)
- istologica
- biochimica (indici infiammatori)
INFEZIONE E PARTO PRETERMINE-pPROM
I mediatori dell’infiammazione
I microrganismi (LPS) stimolano la risposta infiammatoria a livello della decidua
materna e delle membrane fetali.
Fase precoce della risposta immune:TNF-α e IL-1β da macrofagi e cellule
tissutali.
Fase tardiva della RI: IL-6 e IL-8 da fagociti mononucleati ed endotelio.
Sintesi MPPs (squlibrio MPPs e TIMPs)
Produzione PGL
Degradazione delle membrane: pPROM
Contrazioni uterine.
Risposta infiammatoria fetale (SIRS)
PARTO PRETERMINE
Ischemia uteroplacentare e PP



1/3 placente di parti pretermine <32 sett
presentano lesioni ischemiche vascolari
dei villi.
Angiogenina, marcatore di
neovascolarizzazione e ischemia,
presente in quantità elevata nel LA di PP
Prevalenza maggiore di iposviluppo fetale
nel PP
Altri meccanismi
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



Anomalie cervicali
Stress
Sovradistensione uterina
Distacco di placenta
Allergia uterina
FATTORI MICROBICI
(LPS, MMPs, proteasi,
Fosfolipasi, mucinasi)
INFIAMMAZIONE
(Citochine proinfiamm
radicali O2, elastasi,
fosfolipasi)
FUMO
(carenza antiproteasi,
Zn,aa, Vit C, Cu)
SANGUINAMENTO
FATTORI ORMONALI
(CRH)
- OMEOSTASI AMNIOCORION
- OMEOSTASI FETALE
- DIFESE MATERNO-FETALI
- ALTERATO MTB PGE2/PGF2α
FATTORI GENETICI
INDUZIONE MMPs
AUMENTO DELLA PRESSIONE
INTRA-AMNIOTICA
(Sovradistensione delle membrane da
Polidramnios o gravidanze multiple,
trauma, anomalie uterine, chirurgia
genitale)
(Infiammazione, infezione,
Distruzione fisica)
NUTRIZIONE
(Malnutrizione proteica,
carenza Vit C, Zn, Cu)
CONTRAZIONI UTERINE
PROM
Eziologia infettiva del PP e via finale comune
Lesioni cerebrali e prematurità
60%
50%
40%
Spontaneous preterm delivery
Iatrogenic preterm delivery
30%
20%
10%
0%
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Lesioni cerebrali e prematurità


Associazione significativa tra citochone
infiammatorie nel liquido amniotico e
LMPV
Aumentata espressione di citochine
infiammatorie nel parenchima cerebrale di
neonati con LMPV
IVH e LMPV
Diagnosi di minaccia di parto pretermine



Essenzialmente clinica
Difficile tranne che in fase avanzata (tx
inefficace..)
Difficoltà per:

prevalenza alta segni e sintomi
marcatori con indici diagnostici scadenti

Criteri Creasy 1983:

EG 20-37 w, contrazioni uterine documentate, dilatazione cervicale
documentata (raccorciamento 80%, dilatazione >= 2cm),
membrane integre

Diagnosi di minaccia di parto pretermine

Sintomi cardine:

Contrazioni uterine, dolore addominale, dolore lombare,
dolore o senso di peso pelvico, crampi similmestruali,
sanguinamento vaginale, perdite vaginali rosate o
aumentate, pollachiuria, diarrea, perdita di LA

Metodi per migliorare accuratezza diagnostica:

Valutazione US cervice
Fibronectina
Marcatori biochimici
Esami colturali


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Cervice uterina e PP
Cervice uterina e PP
Cervice uterina e PP
Conduzione clinica MPP

Confermare la diagnosi:

Attivita’ contrattile documentata con tracciato
cardiotocografico ( più di 6 contrazioni all’ora per 2 ore
consecutive)
modificazioni significative della cervice uterina (collo
raccorciato dell’80% - < 1cm – o dilatato > 2 cm)


Verificare l’epoca gestazionale (stabilita in base
alla storia mestruale e confermata dall'esame ecografico
eseguito prima della 20ª settimana)
Conduzione clinica MPP


Considerare rischi/benefici per madre e feto sia
per l’espletamento del parto che per la
prosecuzione della gravidanza
Escludere controindicazioni assolute alla
condotta di attesa e/o tocolisi (MEF, malfo letali,
preeclampsia severa o eclampsia, emorragia
severa, distacco di placenta grave,
corionamniosite). Considerare le
controindicazioni relative
Conduzione clinica MPP


Valutazione materna: parametri vitali (PA, T°
corporea, polso), esami ematochimici (inclusi
emocromo, QE, funzione epatica e renale,
glicemia, PCR, es urine)
Valutazione cervice uterina: esplorazione
vaginale ripetuta preferenzialmente dallo
stesso operatore al persistere dell’attività
contrattile, valutazione sonografica con
sonda transvaginale
Conduzione clinica MPP



Valutazione fetale: vitalita’ fetale, numero,
presentazione, inserzione placentare, volume
LA, biometria, peso stimato, malformazioni
gravi, benessere fetale (NST e profilo biofisico)
Valutazione microbiologica: urinocoltura,
tampone vaginale e cervicale + striscio
Amniocentesi: valutazione maturita’ fetale
(rapporto L/S, corpi lamellari), esami
microbiologici, marcatori
Terapia nella minaccia di PP


Tocolitici: beta-mimetici, solfato di
magnesio, indometacina, FANS e COX-2
inibitori selettivi, Ca-antagonisti, inibitori
ossitocina
Induzione della maturità fetale (polmonare
e di altri organi) con beta o desametasone
(48 ore)
Tocolytic Therapy for the Management of Preterm Labor
Medication
Mechanism of action
Dosage
Magnesium
sulfate
Intracellular calcium
antagonism
4 to 6 g loading dose; then 2 to 4 g IV every
hour
Terbutaline
0.25 to 0.5 mg SC every three to four hours
Ritodrine
Beta2-adrenergic receptor
agonist sympathomimetic;
decreases free intracellular
calcium ions
Same as terbutaline
Nifedipine
Calcium channel blocker
5 to 10 mg SL every 15 to 20 minutes (up to
four times), then 10 to 20 mg orally every four
to six hours
Indomethacin
Prostaglandin inhibitor
50- to 100-mg rectal suppository, then 25 to
50 mg orally every six hours
0.05 to 0.35 mg per minute IV
Potential Maternal Complications Associated
With the Use of Tocolytic Agents
Magnesium sulfate
• Pulmonary edema
• Profound hypotension*
• Profound muscular paralysis*
• Maternal tetany*
• Cardiac arrest*
• Respiratory depression*
Beta-adrenergic agents
• Hypokalemia
• Hyperglycemia
• Hypotension
• Pulmonary edema
• Arrhythmias
• Cardiac insufficiency
• Myocardial ischemia
• Maternal death
Indomethacin
• Renal failure†
• Hepatitis†
• Gastrointestinal bleeding†
Nifedipine
• Transient hypotension
Surfactante
Surfactante
Summary of effect of corticosteroid use before preterm delivery (15 trials).
Terapia tocolitica:studi
Terapie aggiuntive


Antibioticoterapia
Cerchiaggio cervicale (su indicazione
anamnestico-clinica o di emergenza)
Cerchiaggio cervicale
Cerchiaggio cervicale
La rottura prematura (o intempestiva)
delle membrane (PROM)






Rottura delle membrane prima del travaglio o
della dilatazione completa (intempestiva)
Rischi connessi con: prematurità (pPROM) e
infezioni
Diagnosi: perdita di LA dai genitali
(caratteristiche organolettiche, test)
Evitare esplorazioni vaginali in assenza di
travaglio, esame con speculum sterile
Profilassi antibiotica e maturazione fetale
Sorveglianza materno-fetale:
PROM



Misurazione T° corporea e frequenza cardiaca
materne, tests di laboratorio per infezioni
(emocromo, PCR, ecc.), tests microbiologici
(tratto genitale e urinario)
Valutazione caratteristiche LA e condizioni
benessere fetale (NST)
Induzione del travaglio dopo attesa di….ore,
giorni dopo la maturità fetale (34 settimane
compiute)
PROM

Prematurità: conduzione conservativa in
assenza di rischio fino almeno a 32-34
settimane. (Ruolo protettivo di adeguata
quantità di LA)
Corionamniosite clinica




Grave rischio materno (sepsi) e fetale
(sofferenza e danni cerebrali, infezione
perinatale), richiede rapido espletamento del
parto:
Almeno 2 di questi segni e sintomi:
Iperpiressia materna (>37.8-38°C), tachicardia
fetale, dolorabilità uterina, leucocitosi
(>15-18.000), LA maleodorante
Antibioticoterapia ad ampio spettro
MODALITA’ DEL PARTO

Non evidenza che il TC elettivo nel feto pretermine
migliori gli esiti neonatali

Rimane però incertezza sulla modalità del parto nella
grave prematurità

Parto cesareo nel feto podalico
DANNO CEREBRALE E MODALITA’ DEL PARTO

Ruolo controverso della modalità del parto nella patogenesi dell’
emorragia intraventricolare e del danno cerebrale (LMPV)

Molti studi con analisi multivariate suggeriscono che la modalità
del parto non ha effetto indipendente sullo sviluppo di lesioni
cerebrali, dopo aver considerato gli indicatori di infezione .

Sottogruppo con infezione: dati controversi su effetto del travaglio

Attenzione al CTG!
PARTO VAGINALE

Non dimostrazioni effettivo beneficio di un utilizzo routinario
dell’episiotomia

Possibile beneficio in caso mancata flessione della parte
presentata e permanenza prolungata al piano perineale

Utilizzo della ventosa ostetrica associato ad un’aumentata
incidenza di morbilità neonatale
TAGLIO CESAREO

Incisione trasversale sulla cute

Incisione uterina verticale o trasversale ampia.
PRESENTAZIONE PODALICA

Parto vaginale nella presentazione podalica associato aumentato
rischio di mortalità e morbilità perinatale.

Più frequenti complicanze come prolasso di funicolo,
intrappolamento dell’estremo cefalico e traumi da parto.
Taglio cesareo