Insufficienza renale acuta in gravidanza

Insufficienza renale acuta in gravidanza
G. Gregorini UO Nefrologia AO Spedali Civili di Brescia
Taormina, 15-16 aprile 2011
RISK FACTORS FOR POST-PARTUM
COMPLICATIONS OCCURRING AFTER
PREECLAMPSIA AND HELLP SYNDROME A
STUDY IN 453 CONSECUTIVE PREGNANCIES.
Deruelle P, Coudoux E, Ego A, Houfflin-Debarge V, Codaccioni X
Subtil D.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Aug 20
Retrospective analysis of 453 patients…….
Preeclampsia :
305
HELLP:
20
Preeclampsia + Hellp 128
There was no acute renal failure
A CHE COSA È DOVUTA LA SCOMPARSA DELLA IRA
COME COMPLICANZA DI PREECLAMPSIA/HELLP?
applicazione generalizzata nella popolazione del
monitoraggio della gravidanza
 progresso nella identificazione delle condizioni di rischio e
nelle terapie di profilassi
 identificazione in corso di gravidanza attraverso la doppler
flussimetria delle pazienti con inadeguato adattamento della
circolazione utero-placentare
 ricorso sistematico alla interruzione della gravidanza in
presenza di parametri clinici e bioumorali indicativi di alto
rischio materno
 estensione di una “stretta” osservazione clinica e di
laboratorio al post-partuum e puerperio

Severe maternal complications associated with preeclampsia: an almost forgotten pathology?
Nefrologia. 2001;21(6):565-73
...We present eight cases of pre-eclamptic women with severe
complications (eclampsia, HELLP syndrome, acute
pulmonary edema, acute renal failure...) that were treated at
our hospital in only a year, when we had not seen these
pathologies in the last nine years…. There was fetal
death in three of the cases, related to abruptio placentae.
There were no maternal deaths, but four mothers
needed to be transferred to the intensive care unit,
and required life-support techniques…. These women
with pre-eclampsia and severe complications ….are not an
easily identified group….
Il RISCHIO DI QUESTE COMPLICANZE NON PUO’ ESSERE ELIMINATO
COMPLETAMENTE…
Confronto tra gli 8 casi ed il gruppo storico di
gravide con preeclampsia (116 pz)
Età media
Settimana di grav.
IRA
piastrine(<100.000)
HELLP
Mortalità fetale
Distacco di placenta
Edema polm. acuto
gruppo
storico
(1990-1998)
casi attuali*
(1999-2000)
p
29  5.4
36.3 3.8
0
10(8.6%)
3(2.5%)
7(6%)
0
0
33  4.8
34.3  4.2
4(50%)
4(50%)
3(37.5%)
3(37.5%)
3(37.5%)
6(75%)
.4
.29
<.0001
<.005
<.001
=.001
<.0001
<.0001
*-tutte pazienti con monitoraggio adeguato della gravidanza
- non patologie preesistenti
- esordio ed andamento acuto
TAPPE INDISPENSABILI NELLA
PREVENZIONE DI IRA IN PAZIENTI CON
QUADRO CLINICO DI PREECLAMPSIA/HELLP
Riconoscimento
della severità del
quadro clinico
Giusto “timing” della
interruzione di
gravidanza
EXPECTANT MANAGEMENT IN
PREGNANCIES WITH SEVERE PRE-ECLAMPSIA
The main objective of expectant management in
women with severe pre-eclampsia remote from
term is to improve neonatal outcome.
In the expectant management group as compared with the
aggressive management group ( Sibai 1994)






average latency period (15.4 day)
 gestational age at delivery (32.9 vs. 30.8 weeks),
 birth weight (1622 vs. 1233 g),
 incidence of admission to the neonatal intensive care unit (76% vs. 100%)
 mean days of hospitalization in the intensive care unit (20.2% vs. 36.6%)
 incidence of neonatal complications.
Maternal conditions, however, may worsen during
expectant management.
When using these criteria 63% (239/381) of women
with severe PE are eligible for expectant management
beyond the first 48 hours after admission ( Sibai 1994)
Association between severe obstetric haemorrhage
and severe postpartum complications
Al-Zirqi et al. BJOG 2008; 115:1265-1272
…From 1991 to 1999 17% of pregnacy-related deaths in the USA were due to haemorrhage. The
most recent report of the Confidencial Enquiries into Maternal Deaths in the UK showed that 17 of
132 direct deaths were due to haemorrhage. Life-threatening postpartum haemorrhage (PPH)
occurs in ~1:1000 deliveries in the developed world …
Walfish M Br.J.Anaesth 2009; 103 supp1 i47
Causes of severe obstetric haemorrhage
(>1500 ml) in Norway 1999-2004
Al-Zirqi et al. BJOG 2008; 115:1265-1272
L’uso della trasfusione di sangue
intero è da tempo abbandonata a
favore dell’utilizzo di emazie
concentrate
Tuttavia recenti report militari hanno evidenziato
che la trasfusione di sangue intero ha netti vantaggi
rispetto alle trasfusioni di emazie concentrate nel
trattamento delle emorragie massive.
L’uso del sangue intero sarebbe in grado di
prevenire e correggere la coagulopatia acquisita
da grave emorragia dovuta alla trombocitopenia
e alla alterata funzione piastrinica.
L’indicazione del “US Army Surgeon General” è che in corso
di grave emorragia, se non disponibile sangue intero,
debbano essere infusi emazie concentrate e plasma fresco
congelato con rapporto 1:1
*
*RBC,FFP, Crioprecipitate
*
Mortalità 90 gg 22.4%
P<0.0001
Mortalità 90 gg 34.6%
I have seen the light!
TEG / RoTEM



Produzione di un tracciato in tempo reale
Analisi anche della parte corpuscolata
Valutazione in vitro della capacità di correggere i
difetti dell’emostasi da parte di:



Emocomponenti
Agenti farmacologici
Terapie combinate
ABRUPTIO PLACENTAE
L’abruptio placentae è definita
come la emorragia che deriva
dalla prematura separazione di
una placenta normoinserta.
Complica l’1% delle gravidanze ed
è la causa principale di
sanguinamento vaginale della
seconda metà della gravidanza.
Il sanguinamento vaginale può anche
essere assente quando l’emorragia è
nascosta nell’utero (20-30% dei casi)
La quantità osservata di perdita
ematica non è un indice affidabile
della perdita ematica totale dalla
circolazione materna.
Abruption is the most common cause of
disseminated intravascular coagulation in
pregnancy
Changes in the coagulation system depend
on the extent of blood loss and, in abruptio
placentae specifically, the release of
procoagulant substances (tissue
thromboplastinsfrom placental injury) into the
maternal circulation.
Decreasing platelet counts and abnormal coagulation tests (INR and aPTT) will be
present. However, these are insensitive indicators as 50% of clotting factors must be
consumed before the coagulation tests become abnormal
It is important to remember that fibrinogen levels are elevated in normal pregnancy,
and therefore even low “normal levels” should raise concern
The thromboelastogram is a qualitative measure of clot formation.
Fibrin degradation products, including D-dimer, are measurable in the peripheral
circulation, and abnormal levels confirm the presence of a coagulopathy
Associated risk factors for abruptio placentae
● Previous abruptio placentae. The recurrence rate is 11% after one
episode, rising to 25% after two episodes.
● Maternal hypertensive diseases. Early, severe pre-eclampsia and
chronic hypertension carry significantly increased risks.
● Cocaine and vasoconstrictive drugs affecting uteroplacental blood flow
and decidual integrity.
● Cigarette smoking in a dose–response relationship. Smoking is
associated with decidual necrosis, chorionic villous hemorrhage, and
intervillous thrombosis.
● Multiple pregnancy.
● Premature and prelabor rupture of membranes (PPROM) due to sudden
decompression of the uterus or inflammation. Preterm labor and
PPROM represent acute disease processes associated with abruption
● Chorioamnionitis.
● Abdominal trauma or uterine manipulation, such as external cephalic
version.
Due Maggiori Obiettivi nella Prevenzione
della IRA legata alla Gravidanza
1- prevenzione e trattamento tempestivo ed
adeguato della emorragia ostetrica
- emorragia del post-partuum
- distacco di placenta
2-prevenzione e trattamento tempestivo ed
adeguato delle microangiopatie trombotiche