AUTOCERTIFICAZIONE DA ALLEGARE AL

AUTOCERTIFICAZIONE DA ALLEGARE AL CONGEDO PARENTALE
ASSENZA PER MALATTIA DEL BAMBINO
MOD F
Al Dirigente Scolastico
Al DSGA
dell’I. C. di Albano S. Alessandro
_I_sottoscritt_ ___________________________________________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________________________________ il ______________________
In qualità di:
… ATA con contratto a tempo
… DETERMINATO
… DOCENTE con contratto a tempo
… INDETERMINATO
… DETERMINATO
in servizio presso … PRIMARIA ALBANO
… INDETERMINATO
… PRIMARIA TORRE
… SECONDARIA
… CENTRO EDA
essendo madre/padre del/della bambin_ ____________________________________________________________________________
nat_ il ________________________ comunico che intendo assentarmi dal lavoro per :
… Congedo per malattia del figlio (fino a tre anni di vita)
… Congedo per malattia del figlio (dai tre a otto anni di vita) (5gg./anno retribuzione 0%)
ai sensi dell’artt. 47_52 del d. lgs 26/03/01 n°151, per il periodo dal ____________________ al ____________________(tot.gg _______)
A tal fine dichiaro:
che l’altro genitore _______________________________________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________________________________ il ___________________________
… non è lavoratore dipendente;
… è lavoratore dipendente da ______________________________________________________________________________________
non usufruisce di congedo parentale per lo stesso periodo, quindi il congedo parentale fino ad oggi fruito da entrambi noi genitori (o da me
solo sottoscritt_, quale unico affidatario del minore) è relativo ai seguenti periodi:
TOTALE PADRE
Genitore (Padre o Madre)
dal
al
Mesi
Giorni
TOTALE MADRE
Mesi
Giorni
TOTALE PERIODI FRUITI DAL PADRE
TOTALE PERIODI FRUITI DALLA MADRE
Data, _____________________
_____________________________
(firma)
Recapito:_______________________________________________________________________________________________________