Filosofia Lean E Radiologia, Applicativo “Rvs” Per La

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1.1.
MANAGEMENT SANITARIO((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&+
1.2.
RAPPORTO AZIENDA E STAKEHOLDERS((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&,
1.3.
LA GESTIONE DEI PROCESSI IN AMBITO SANITA’((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((($$
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2.1.
VALORE E SPRECO – IDENTIFY VALUE AND MUDA(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((..
2.2.
MAPPATURA – MAP THE VALUE STREAM(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((.'
2.3.
FLUSSO – CREATE FLOW((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()%
2.4.
PRODUZIONE – ESTABLISH PULL(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()&
2.5.
PERFEZIONE– SEEK PERFECTION((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()$
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4.1.
STRUMENTI DELLA LEAN MANUFACTORING(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()'
4.2.
TETTO DELLA CASA LEAN MANUFACTORING((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()+
4.3.
PILASTRI DELLA CASA LEAN MANUFACTORING((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()-
4.4.
FONDAMENTI DELLA CASA LEAN MANUFACTORING((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/.
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5.1.
VALORE E FLUSSO IN AMBITO SANITARIO(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((+$
5.2.
SPRECO IN AMBITO SANITARIO((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((+.
5.3.
LA TEORIA DEI FLUSSI IN OSPEDALE(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((+/
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6.1.
FATTORI DI SUCCESSO DELLA FILOSOFIA LEAN(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((-.
6.2.
OSTACOLI(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((-)
6.3.
ESEMPIO DI APPLICAZIONE LEAN(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((-+
+(
*12((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((,$
7.1.
QUALITA’ E FILOSOFIA “LEAN”(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((,'
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9.1.
PREMESSE((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&%,
9.2.
PERFORMANCE(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&&)
9.3.
SPRECHI E RADIOLOGIA DEDICATA AL PRONTO SOCCORSO((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&)%
9.4.
L’APPLICAZIONE “RVS”(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&'$
9.5.
PIANO DI LAVORO, CREARE E CONTROLLARE I TURNI(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&',
9.6.
MATRICE FORMAZIONE DEGLI OPERATORI((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&+'
9.7.
MATRICE DELLE STANZE APERTE((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&+,
9.8.
GESTIONE PAGA ORA STRAORDINARIO((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&-%
9.9.
STATISTICHE((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&-&
9.10.
MATRICE CONTRATTI ORARI DEGLI OPERATORI(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&-.
9.11.
CONTROLLO DELL’ELABORATO((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&-)
9.12.
PROPRIETA’ INTELLETTUALE(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((&--
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1. INTRODUZIONE
Dagli inizi degli anni ’90, il Servizio Sanitario Nazionale Italiano (SSN) è stato oggetto di
un’intensa riforma. Sono state profondamente modificate la gestione e l’organizzazione delle
aziende soprattutto negli aspetti amministrativi e direzionali. Si è assistito in questi anni ad un
“processo di aziendalizzazione” del settore sanitario pubblico, con un passaggio da forme
organizzative fortemente burocratizzate a una gestione orientata per obiettivi e risultati, con
particolare focus sull’ottimizzazione delle risorse e alla razionalizzazione della spesa .
L’attuale normativa, con la legge 30 dicembre 2004 n. 311 e con il patto per la salute, sancito
dalla Conferenza Stato Regioni in data 3 dicembre 2009, si attribuisce alle regioni un ruolo
centrale nella gestione del sistema sanitario. Esse operano su indicazioni del Piano Sanitario
Nazionale (PSN)
elaborando un Piano Sanitario Regionale (PSR) e un Piano Ospedaliero
Regionale.
I piani sanitari regionali definiscono gli obiettivi, le linee generali d’indirizzo e i livelli di
assistenza, specificando la priorità dei bisogni e rendendo gli ospedali sempre più orientati a
maggiore flessibilità e adattamento alla domanda .
Si è passati dal modello classico di amministrazione orientata a una gestione per risultati a una
filosofia di “quality and demand supply” riducendo l’intervento normativo dello Stato e delle
regole burocratiche a vantaggio di norme e linee guida prodotte dalle amministrazioni locali. Si è
così delineato un percorso in cui l’autonomia organizzativa è divenuta a mano a mano più
importante.
L’organizzazione può essere definita semplicemente come il complesso delle modalità secondo
le quali viene effettuata prima la divisione del lavoro in compiti distinti e poi realizzato il
coordinamento fra tali compiti (Mintzberg, 1983). Dal punto vista organizzativo, le aziende
sanitarie presentano come principali caratteristiche l’autonomia professionale degli operatori e il
controllo debole della struttura gerarchica, tali elementi hanno un forte impatto sui processi di
erogazione delle prestazioni dando vita a strutture definite a “governo policentrico” (Maggi,
1994) o “burocrazie professionali” (Mintzberg, 1983).
Dato quindi il debole controllo gerarchico, la funzione manageriale deve essere interpretata come
capacità di pianificare, organizzare, governare e controllare le risorse necessarie alle attività
proprie dell'azienda, secondo criteri e modalità operative finalizzate all’impiego ottimale delle
risorse, per influire significativamente sul raggiungimento degli obiettivi di salute.
)
Il processo di management punta all’efficienza, alla divisione del lavoro e alla specializzazione
con meccanismi di coordinamento a supervisione diretta con una struttura organizzativa comune
a tutti gli ospedali.
Parallelamente gli stakeholders hanno sempre più impatto e l’opinione pubblica incalza su quello
che dovrebbe essere garantito ma che a volte non è; stiamo parlando di qualità del servizio,
inteso come tempistica ed esattezza nelle procedure.
Si ha bisogno di un miglior coordinamento e di adottare una filosofia più efficiente sia dal punto
di vista economico/produttivo che relazionale.
Sotto tale aspetto la filosofia “Lean”, partita dalla Toyota e ora applicata a molte industrie,
sembra essere – nonostante gli anni – la più appropriata.
Tale approccio mira a ridurre drasticamente gli sprechi e a esaltare il concetto di valore.
E’ proprio per ridurre gli sprechi, gli errori e le azioni che non garantiscono valore aggiunto che
è utile una collaborazione di tutto il personale, ma soprattutto è necessaria la presenza di leader
motivazionali e di un coordinamento multidisciplinare.
Il lavo svolto analizza i flussi dal punto di vista ingegneristico evidenziando lacune gestionali del
reparto di radiologia e nei processi con il pronto soccorso.
Verrà discussa e argomentata la gestione delle richieste provenienti dal pronto soccorso; si darà
prova della convenienza di una radiologia dedicata in termini di risparmio economico, migliore
gestione del paziente e conseguente aumento della qualità, non solo percepita ma pure effettiva
ed erogabile.
Imperativo snellire i processi e renderli sinergici e armoniosi ma altrettanto essenziale risulta
coordinare e gestire i turni di lavoro..
L’applicativo “RVS” è stato ideato per eliminare sprechi di tempo nell’elaborazione e nel
controllo della turnistica. Una turnistica sbagliata porta, con la correzione “frettolosa” dei dati, a
stress e malcontento generale, che incrementano la possibilità di errore.
Un “ banale” errore, nella gestione di quello che agli occhi di tutti potrebbe sembrare come una
attività marginale, potrebbe scatenare gravi situazioni come: operazioni chirurgiche su lati
opposti e conseguente cura addizionale, denuncie e rimborsi.
Tutto questo ovviamente grava economicamente sull’azienda ospedaliera, danneggiando anche
l’immagine della struttura.
Ingegnerizzare flussi e processi nelle realtà sanitarie porta a migliorare la qualità assistenziale
erogata e percepita dal cliente.
Per questo sarà descritta la filosofia “Lean” che può essere applicata anche ai settori dei servizi
come quello ospedaliero.
/
Sperando che questo lavoro possa essere solo il primo passo verso altri grandi progetti si
ringrazia in particolar modo il primario della radiologia Alessandro Guarise, il primario del
pronto soccorso Andrea Favaro e il direttore dell’ingegneria clinica Maurizio Casaratto.
Un doveroso ringraziamento pure a mia moglie Anna e a mio figlio Edoardo che nei primi mesi
di vita ha dovuto rinunciare al papà, impegnato nella stesura della stessa.
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1. LE AZIENDE OSPEDALIERE
L’Azienda sociosanitaria (ASL) da un punto di vista organizzativo può essere vista come un
insieme ordinato di risorse (umane, finanziarie, tecnologiche) organizzato per raggiungere
obiettivi di salute.
Tre sono le fondamentali caratteristiche la rendono per l’appunto “azienda”:
-
la durabilità nel tempo;
-
l’unitarietà delle sue componenti che si riconoscono in finalità comuni;
-
l’autonomia cioè la capacità di sopravvivenza nel lungo periodo senza ricorso a terze
autonomie.
L’ASL viene anche definita un “sistema socio tecnico” fatto di relazioni umane, efficienza e
produttività, che ha un comportamento concreto: trasforma beni aggiungendo valore, crea utilità
e se crea reddito, si definisce impresa.
Caratteristica inoltre non rinunciabile per poter definire una organizzazione “azienda” è che vi
sia una promozione, una trasformazione ad un consumo di beni e servizi da parte di un cliente
esterno.
La struttura interna di una azienda viene definita da tre fondamentali componenti1:
1.
la struttura organizzativa: cioè i ruoli ufficiali e le relazioni esistenti;
2.
le regole/meccanismi operativi: cioè i processi e le procedure di decisione, i supporti
gestionali e tecnologici utilizzati per il governo della azienda, ecc.;
3.
i comportamenti e la distribuzione del potere organizzativo all’interno dell’azienda e
nelle varie U.O.
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L’ASL è un’organizzazione inserita in un ambiente di riferimento dove avviene l’acquisizione
delle risorse (input: fattori in ingresso, quali risorse varie, fattori produttivi necessari) e sul quale
opera restituendo prestazioni (output).
Figura 1 schema avanzamento ed elaborazione processi in azienda ospedaliera
L’elaborazione dei processi sanitari è garantita dal sistema organizzativo delle aziende sanitarie
che è caratterizzato da significativi livelli di complessità.
L’ elevato bisogno di integrazione, in primis, rende necessaria l’attivazione di numerosi
meccanismi di coordinamento, anche di tipo non strutturale2.
L’efficacia delle strutture sanitarie dipende, infatti, sempre più da un efficace coordinamento
delle attività fra le varie parti dell’organizzazione, sia fra le molteplici figure di operatori
coinvolti nel perseguire il duplice obiettivo di efficacia terapeutica e di efficiente impiego delle
risorse.
Altro aspetto che concorre a determinare l’elevata complessità di questo tipo di organizzazioni è
rappresentato dall’autonomia clinica degli operatori che determina dal punto di vista
organizzativo che il singolo professionista abbia la possibilità di scelta autonoma degli iter
terapeutici e diagnostici e la responsabilità diretta nell’utilizzazione delle risorse disponibili.
Ne deriva che anche la personalizzazione delle prestazioni ha quindi origine dall’autonomia
clinica degli operatori e deriva dall’esigenza affidata al medico, di individuare l’iter di ordine
clinico maggiormente adeguato al bisogno e alla domanda del paziente.
Sul piano organizzativo, la conseguenza più rilevante che deriva da questi tratti caratteristici, è la
difficoltà di standardizzare complessivamente, in tutte le sue componenti, il processo clinico–
assistenziale.
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La personalizzazione delle prestazioni costituisce difatti l’elemento che esprime la varietà delle
attività sanitarie legate alle singole esigenze del paziente e ne determina una riduzione delle
possibilità di standardizzazione .
Con il passare degli anni la domanda di salute è stata soddisfatta in modo diverso con una
specializzazione dell’attività medica ed una sempre maggiore parcellizzazione dei compiti e
delle relative mansioni. Oggi, ogni intervento sanitario, anche il più semplice, richiede livelli più
o meno complessi di coordinamento tra operatori di discipline diverse e complesse. Le strutture
sanitarie si configurano, quindi, come organizzazioni fondate su una rete di rapporti di
interdipendenza e di relazioni organizzative che dovrebbero rispondere ad una logica di
interdisciplinarietà e di responsabilizzazione dei risultati che superano le competenze specifiche
e gli ambiti di responsabilità di unità e servizi e delle singole componenti presenti.
Le aziende sanitarie richiedono, pertanto, modelli organizzativi diversi, capaci di conciliare la
rilevanza pubblicistica (servizio sanitario) e gli interessi cui è preposta (tutela della salute), con
l’esigenza di economicità.
L’assetto strutturale tipicamente adottato dalle aziende sanitarie è di tipo funzionale, con attività
aggregate per aree di problematiche omogenee, in sostanza corrispondenti alle principali aree
d’intervento previste dalla normativa del piano sanitario nazionale. Il modello funzionale vede
un’articolazione della struttura aziendale in settori/servizi, a cui sono attribuite funzioni settoriali
specialistiche. I singoli settori si articolano a loro volta in unità operative che, generalmente, si
compongono di un sotto insieme specialistico di funzioni, guidate da una posizione organizzativa
con responsabilità dirigenziale.
L’impiego diffuso di tale configurazione strutturale si è dimostrato certamente adeguato a
garantire una focalizzazione degli sforzi e degli interventi ma parallelamente rafforza a spingere
le strutture sanitarie verso modelli organizzativi scarsamente flessibili e sostanzialmente di tipo
burocratico.
Coesistono infatti due principali sistemi di attività medico-professionale ed un altro tecnicoamministrativo, profondamente differenziati. L’esistenza di questi due sistemi di attività,
determina la presenza di due linee di autorità, rispondenti a logiche diverse e una specificità
organizzativa, riconducibili ad una configurazione di tipo professionale.
Questa circostanza produce una situazione di potenziale conflittualità, che si traduce talvolta in
una diversa impostazione fino a contrapposizioni tra l’azione clinica, rivolta all’uso ottimale dei
mezzi e delle risorse e l’azione amministrativa orientata all’impiego economico dei mezzi e delle
risorse nella gestione complessiva della organizzazione.
,
Sul piano generale, nel processo complessivo delle attività tipiche di una struttura sanitaria
ospedaliera è possibile distinguere un processo di attività primarie, quelle clinico/assistenziali,
processi di attività di supporto, gestionali, alberghiere e amministrative.
Il modello di Porter, illustrato in figura 2, descrive in dettaglio tale situazione.
Figura 2 La catena del valore in una struttura sanitaria (Porter 1985)
Le attività primarie svolte negli enti ospedalieri sono quelle rivolte alla diagnosi e ai vari
interventi di prevenzione, cura e assistenza. Le attività di supporto della catena del valore sono,
invece, finalizzate a rendere possibile lo svolgimento delle attività primarie.
Il Direttore Generale, vedi immagine 3 e 4, costituisce il vertice strategico, nominato dalla
regione, egli è responsabile della gestione complessiva e ha la rappresentanza della azienda
sanitaria. Il Direttore Generale nomina i Direttori Amministrativo e Sanitario, i quali assumono
la diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza, partecipano, unitamente al
Direttore Generale, alla direzione dell'azienda, e concorrono alla formazione delle decisioni.
Il Direttore Generale si avvale della collaborazione del Collegio di Direzione per il governo delle
attività cliniche e per la programmazione e la valutazione delle attività.
Il Direttore Amministrativo, con la sua struttura articolata in servizi, supporta il Direttore
Generale nella gestione amministrativa, finanziaria ed organizzativa, cura in qualità di
responsabile dei servizi amministrativi, tutti gli aspetti connessi alla gestione contabile, alla
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gestione e amministrazione del personale, alle procedure di acquisto e alla predisposizione dei
documenti di bilancio.
Il Direttore Sanitario, invece, dirige, indirizza e coordina l’azione delle strutture sanitarie
ospedaliere e territoriali, l’azione dei Dipartimenti sanitari, nei quali si articola la propria
struttura, promuovendo anche modalità innovative di offerta di servizi sanitari.
Figura 3 Struttura organizzativa del sistema sanitario locale
Figura 4 Struttura organizzativa di una azienda sanitaria
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Il servizio sanitario nazionale è un sistema di strutture e servizi con lo scopo di garantire a tutti i
cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione delle prestazioni
sanitarie, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione, che recita: “La Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana”.
I principi fondamentali su cui si basa il Ssn sono l’universalità, l’uguaglianza e l’equità.
Universalità significa l’estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione. La salute,
fisica e psichica di tutta la popolazione, va tutelata, promossa, mantenuta e il recuperata con una
organizzazione capillare sul territorio nazionale e garantendo i Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA).
I cittadini devono accedere alle prestazioni del Ssn senza nessuna distinzione di condizioni
individuali, sociali ed economiche. Ai cittadini, che non appartengono a categorie esenti, è
richiesto il pagamento di un ticket che varia per ogni singola prestazione prevista dai LEA.
A tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute.
Risulta quindi necessario:
•
Garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e trasparenza del servizio e in
particolare nelle prestazioni;
•
Fornire una comunicazione corretta sulla prestazione sanitaria in modo adeguato al suo
grado di istruzione e comprensione (consenso informato, presa in carico).
Basilari per la programmazione sanitaria risulta essere:
•
la centralità della persona;
•
la responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute;
•
Collaborazione tra i livelli di governo del Ssn;
•
la valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari;
•
la integrazione socio-sanitaria;
•
anteporre la tutela della salute dei cittadini.
Mentre per il singolo cittadino, invece, va garantito il diritto a essere informato sulla malattia e
sulla terapia e opporsi o dare il consenso (consenso informato), la libertà di scelta del luogo di
cura, diritto alla riservatezza e di essere preso in carico dal personale durante tutto il percorso
terapeutico.
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I Livelli essenziali di assistenza sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi e delle
prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il
pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
I Lea sono stati definiti a livello nazionale con il Decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri del 29 novembre 2001, entrato in vigore nel 2002. La riforma del titolo V della
Costituzione ha poi previsto per le Regioni la possibilità di utilizzare risorse proprie per garantire
servizi e prestazioni aggiuntive (ma mai inferiori) a quelle incluse nei Lea.
Le prestazioni e i servizi inclusi nei Lea sono suddivisi in tre macroaree,
secondo il tipo di assistenza:
•
Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (profilassi delle malattie
infettive, vaccini, tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti
di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali, dai rischi
infortunistici e con gli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, igienico sanitaria
degli alimenti,sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
•
Assistenza distrettuale (assistenza sanitaria di base, integrativa con fornitura di alimenti
dietetici a categorie particolari, specialistica come riabilitative, diagnostica strumentale e
di laboratorio. Assistenza protesica e territoriale ambulatoriale, domiciliare e assistenza
termale.
•
Assistenza ospedaliera (in particolare comprende pronto soccorso, degenza ordinaria, day
hospital, day surgery, etc.).
Il diritto all’assistenza non significa però automaticamente diritto ad ottenere tutte le prestazioni:
la legge, infatti, chiarisce che, in generale, non possono essere inclusi nei Lea le prestazioni e i
servizi che non rispondono a necessità assistenziali, non presentano, in base alle evidenze
scientifiche disponibili, efficacia dimostrabile, non sono appropriati alle condizioni cliniche dei
pazienti, non soddisfano il principio di economicità rispetto ad altre forme di assistenza che
soddisfino le stesse esigenze.
In particolare sono escluse:
•
la chirurgia estetica non conseguente ad incidenti o malformazioni congenite;
•
la circoncisione rituale maschile;
•
le medicine non convenzionali;
•
le vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero;
•
le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva.
&.
L’erogazione delle prestazioni definite nell'ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza sfocia nel
problema dei lunghi tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnostica.
L'abbattimento di tali tempi è uno degli obiettivi prioritari del SSN, per il raggiungimento del
quale sono impegnati tutti i livelli istituzionali.
Occorrono azioni complesse e articolate, considerando in particolare la promozione del principio
di appropriatezza nelle sue due dimensioni clinica ed organizzative.
A mio parere utile pure indagare con ottica ingegneristica e verificare se tutti i processi siano tra
loro armonici e sinergici.
Il 28 ottobre 2010 è stata siglata l'Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome sul
Piano nazionale di governo delle liste di attesa (PNGLA) per il triennio 2010-2012. L'obiettivo:
condividere un percorso per il governo delle liste di attesa finalizzato a garantire un appropriato
accesso dei cittadini ai servizi sanitari.
In sintesi, sono quattro le classi di priorità:
•
le prestazioni ambulatoriali urgenti dovranno essere garantite in 72 ore,
•
quelle indifferibili in 10 giorni,
•
le visite differibili entro 30 giorni,
•
gli accertamenti entro 60.
Nel caso di mancata individuazione della tempistica massima da parte delle Regioni, si applicano
i parametri fissati dal Piano (30 giorni per le diagnostiche e 60 per le strumentali).
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Gli obiettivi di salute sono comunque promossi dal ministero della salute (Fig.5 e 6 ), il quale si
deve interfacciare a livello centrale, nazionale, con il governo.
Gli enti ospedalieri sono strettamente controllati e devono interfacciarsi con il ministero in
quanto esso controlla e regola il fabbisogno strutturale, i livelli di assistenza essenziale,
l’umanizzazione delle cure, l’assistenza domiciliare e territoriale e la remunerazione delle
prestazioni.
Esso inoltre verifica i livelli di assistenza e attua piani riorganizzativi e riqualificativi per
l’assistenza sanitaria che veterinaria.
Figura 5 Struttura organizzativa del sistema sanitario nazionale rappresentata per livelli 3
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Figura 6 Struttura organizzativa del sistema sanitario nazionale4
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1.1. MANAGEMENT SANITARIO
Il processo di management può essere rappresentato come un insieme di sistemi collegati (Fig.7),
dove le frecce bidirezionali indicano l’interazione che esiste tra ciascun elemento del sistema
complessivo. Sebbene il processo di management sia teoricamente attuato in una sequenza che
parte dalla pianificazione per finire al controllo, nella realtà il processo si svolge senza un
sequenza univoca e preordinata (Gerloff, 1985).
Figura 7 Relazioni nel sistema sanitario
Nel dettaglio, pianificare significa selezionare ed identificare gli obiettivi e scegliere le
opportune strategie per raggiungerli e l’attività manageriale comprende anche una funzione di
organizzazione che consiste nel disegno della struttura organizzativa. Queste attività consistono
nella determinazione di quali compiti devono essere svolti, chi li deve svolgere, come questi
compiti devono essere raggruppati, il sistema di rapporti gerarchici e dove le decisioni devono
essere prese. Dirigere consiste invece nel coordinare e guidare le risorse umane, promuovendo e
indirizzando azioni verso obiettivi comuni, usando l’influenza per motivare le persone.
Il controllo implica la verifica dello svolgimento delle attività con l’individuazione delle
opportune decisioni e degli eventuali adeguamenti e correzioni da farsi.
La dinamica tra gli elementi del processo di management conduce a quel fenomeno che viene
definito organizzazione. I piani, le strategie e gli obiettivi direzionali diventano la base per la
definizione dei compiti e delle attività che devono essere svolte dalle diverse posizioni di lavoro
di una organizzazione.
Le attività sono quindi raggruppate in organi con conseguente assegnazione delle responsabilità
e dell’autorità al fine di fornire il coordinamento necessario.
&+
In particolare l’attività manageriale consiste nell’organizzare risorse umane, risorse materiali
(attrezzature, impianti, strutture, merci , ecc.).
L’organizzazione è quindi l’attività attraverso la quale si ripartiscono responsabilità nell’ambito
del complesso processo operativo dell’azienda, attribuendo a ciascuna risorsa determinati ambiti
di competenza e di autonomia decisionale (o eventuale delega) e l’individuando dei meccanismi
di coordinamento utili ad armonizzare l’operato.
L’organizzazione può però anche essere vista sotto due aspetti diversi: quello strutturale e quello
comportamentale.
Il primo aspetto, quello strutturale, considera le soluzioni relative alla definizione delle strutture
organizzative e dei meccanismi di coordinamento.
Il secondo, quello comportamentale, considera gli effetti che il comportamento umano (dei
singoli individui o dei gruppi) ha sui risultati organizzativi.
Le fasi del processo organizzativo possono essere definite nel disegno del processo operativo,
nella divisione del lavoro, nella individuazione delle risorse, nella attribuzione delle
responsabilità e nella scelta dei meccanismi di coordinamento.
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1.2. RAPPORTO AZIENDA E STAKEHOLDERS
Potremmo definire che la finalità generale di una ASL è quella di proteggere e promuovere la
salute dei cittadini, con la maggior qualità tecnica possibile, ottenendo una buona soddisfazione
del cliente, al minimo costo.
Quindi produrre “utilità” attraverso trasformazioni fisiche e tecniche delle risorse, produrre un
risultato economico (grado di una organizzazione di soddisfare i propri fini) e produrre
“prodotti” per soddisfare la domanda.
Aspetti in grado di condizionare e determinare le finalità istituzionali e la cosiddetta “mission”
sono molti ed in particolare il suo assetto formale, i vincoli normativi e soprattutto gli
“stakeholders” e cioè i portatori di interessi tra cui i clienti, amministratori, politici, sindacati, i
gruppi di pressione etc. (Fig.8).
Devono essere considerati “stakeholders” tutti i soggetti sociali ed istituzionali che sono portatori
di interessi di natura diversa e che agiscono con ruoli diversi nei confronti dell’organizzazione
influenzando gli orientamenti stessi dell’azienda. (Fig.9),
Figura 8 Principali categorie di “stakeholders”
&,
Figura 9 Stakeholders e meccanismi di governo
Per ciascuna tipologia di “stakeholders” è importante il valore del prodotto fornito inteso come
tempistica e/o qualità. Per il buon funzionamento dell’azienda quindi il valore del prodotto è
basilare poiché senza di esso viene a mancare il fine ultimo e cioè lo scambio di un bene o
servizio .
Secondo la visione sistemica, un criterio di base che determina il buon funzionamento
dell’organizzazione è la presenza di una forte coerenza interna tra i vari sistemi in essa presenti
ed una coerenza esterna con l’ambiente in cui opera.
Coerenza quindi con l’ambiente ed interna, esattamente l’opposto della visione meccanicistica
(dalle teorie di Taylor e di Weber) che si concentra sulle “procedure” e non su chi fa le cose e ai
loro comportamenti. Secondo queste impostazioni si ritiene che i risultati siano sempre e solo in
funzione delle risorse con una attenzione centrata quindi sull’efficienza (Fig.10).
La visione sistemica contingente (organica) è centrata sull’efficacia e sull’utilità del prodotto e
soprattutto, l’azienda è in funzione dell’ambiente. Dall’ambiente infatti l’azienda riceve le
risorse, gli input, e all’ambiente dovrebbe restituire gli output a soddisfacimento di bisogni reali.
Dall’ambiente inoltre riceve sollecitazioni e pressioni che determinano l’orientamento strategico
e le conseguenti scelte organizzative. La coerenza con l’esterno si concretizza quindi con la
capacità di rispondere ai bisogni del propri clienti.
$%
Questa visione basa il suo orientamento su tre capo saldi:
•
approccio processuale: centrato quindi sull’analisi e l’ottimizzazione dei processi;
•
visione sistemica: dove si considera l’azienda sanitaria come un sistema socio-tecnico
aperto, con superamento delle regole univoche, e forte ricerca della coerenza interna ed
esterna;
•
approccio contingente: con un adeguamento dell’organizzazione al contesto esterno ed alle
situazioni ambientali.
Figura 10 differenze tra visione meccanicista e sistemistica contingente
$&
1.3.
LA GESTIONE DEI PROCESSI IN AMBITO SANITA’
Fillingham (2011) nel suo libro “Lean
Healthcare” afferma che: assistere pazienti non è lo
stesso che produrre beni: “Caring for patients is not the same as manufacturing products”.
Lo stesso Fillingham però aggiunge che :“this is true…but it is a process”.
In sanità il lavoro viene svolto come serie di attività quindi c’è un processo, da capire, da
analizzare, ma soprattutto da migliorare.
Al fine del miglioramento continuo è doveroso gestire questi processi e garantire i risultati attesi
poiché siamo di fronte al diritto di salute.
La tradizionale configurazione delle aziende sanitarie si basava su un approccio gerarchicofunzionale. Tale approccio non è più in grado di rispondere alle esigenze organizzative, alla
richiesta e all’avvento tecnologico incalzante se non meno a fronteggiare la pessima opinione
pubblica, la quale si fa sentire solo quando le notizie sono negative (Fig.11).
Figura 11 Articolo di giornale che evidenzia la malasanità
E’ emersa la necessita di soluzioni più flessibili, che per essere progettate e implementate, però,
richiedono ruoli di coordinamento e collegamento manageriale, e gruppi di progetto in grado di
sviluppare la collaborazione lungo una dimensione orizzontale delle organizzazioni, ovvero tra
quelle attività che formano processi finalizzati all’erogazione di specifiche prestazioni o servizi.5
Gestire per processi sembra possa permette di ottenere una visione completa delle problematiche
organizzative e della performance complessiva dell’azienda.
5
E. Vignati, P. Bruno, Organizzazione per processi in sanita, Franco Angeli, 2003.
$$
Ogni attività diventa parte di un processo integrato di risposta ai bisogni del paziente mentre,
come vediamo dalla figura 12, i processi che non creano valore aggiunto per l’ammalato devono
essere eliminati o arginati.
Figura 12 Relazioni nel sistema sanitario gestito per processi
Essenziale inoltre individuare le varie interdipendenze di processo che possono essere la causa di
problemi di integrazione e coordinamento e quindi di tempistica e di qualità.
Si identificano6 a tale scopo:
•
i processi assistenziali che si svolgono all'interno di ogni organizzazione al fine di
rispondere a specifici bisogni di salute dei pazienti che ad essa si rivolgono;
•
gli strumenti che ne consentono la descrizione e il governo.
L’organizzazione sanitaria, come già visto in precedenza, distingue i processi primari dai
processi di supporto.
Andrebbe anche utilizzato il cosiddetto “principio della scomposizione funzionale” attraverso il
quale si individuano e scompongono i processi fino ad individuare le attività operative più
elementari. Una volta individuate è necessario che esse diventino parte di un processo integrato
di risposta alle esigenze del paziente/cliente (vero e proprio fulcro del processo di erogazione del
servizio sanitario).
Identifichiamo perciò i processi primari come le attività cliniche che si svolgono al fine di
risolvere il problema di salute del paziente e che quindi generano valore per esso. I processi di
supporto invece sono nelle attività diagnostiche e gestionali che risultano necessarie per il
corretto funzionamento dei processi primari.
G. Casati, E. Marchese, V. Roberti, M.C. Vichi, La gestione dei processi clinico assistenziali per il miglioramento
delle prassi, Caleidoscopio italiano, n° 200, Aprile 2006, Dir. resp.: Sergio Rassu , Editore: Medical Systems
6
$.
Gli obiettivi prioritari dell’organizzazione per processi in sanità sono in definitiva quindi tre, qui
sotto elencati:
• il miglioramento dei processi aziendali favorendo più efficienza della struttura attraverso
l’ottimizzazione dell’uso delle risorse e miglioramento dei servizi senza aumento di spesa;
• la soddisfazione del paziente cliente, alto livello di qualità del servizio offerto sia in termini
di qualità di prestazione medica sia in termini di miglioramento del rapporto medicopaziente;
• la riduzione del rischio clinico.
Per fare ciò si devono possedere le “skills” opportune e un’impresa deve dedicare risorse
necessarie per la formazione del personale e per sostenere iniziative di miglioramento.
Come sostengono Slack et al (2007) e Bessant e Caffyn (1997) per mantenere nel lungo termine
il “continuous improvement” è necessario che nell’azienda vengano sviluppate determinate
abilità, comportamenti e azioni, con distinzione tra le abilità organizzative, i comportamenti
adottati dai dipendenti e gli elementi facilitanti (Fig.13).
$)
Figura 13 Elementi di distinzione tra miglioramento continuo e radicale. (Slack et al., 2007)
Il miglioramento continuo è un particolare “goal” al quale tutte le aziende cercano di arrivare
tramite il “Lean Thinking” ovvero pensiero snello. Esso si basa su una fondamenta ben chiare: il
“kaizen”, ovvero l’istituzione di gruppi di miglioramento continuo che,, vedremo in seguito,
permette di indirizzare tutta un’organizzazione verso l’obiettivo del miglioramento in modo
permanente, senza diminuzione dell’intensità dello sforzo verso ottimi risultati e permette di
fornire strumenti utili all’organizzazione delle attività e dei percorsi di miglioramento in una
sorta di ciclo infinito, attraverso semplici ma altrettanto efficaci tecniche pratiche quali i cicli
PDCA
(plan do check act) e DMAIC (Define
Define Measure Analyze Improve Control ) , detti pure
“enabler” cioèè elementi facilitatori.
$/
Entrambi i cicli menzionati presentano una caratteristica fondamentale: l’essere senza fine,
rispecchiando un approccio all’incremento delle prestazioni che non termina mai.
Figura 14 ciclo Deming PDCA
Figura 15 Ciclo Deming in ambito ospedaliero
In ambito ospedaliero il ciclo Deming (Fig.14) prevede le seguenti fasi:
•
Plan (pianificare): definire gli obiettivi e i processi necessari per stabilire risultati
conformi ai requisiti del paziente/cliente ed alle politiche dell’organizzazione sanitaria.
•
Do (fare): si attuano i processi e le azioni precedentemente pianificate.
•
Check (Controllare): misurazione degli effetti delle modifiche introdotte, valutazione
della continuità dei miglioramenti nel tempo, confronto dei risultati ottenuti con quelli
iniziali; verifica e misura dei processi.
•
Act (agire): si adottano le azioni per il miglioramento continuo dei livelli di performance
dei processi. Garantire quindi la standardizzazione e il consolidamento delle azioni di
miglioramento.
$'
Il ciclo DMAIC,
Define Measure Analyze Improve Control, altra tecnica utilizzata per il
miglioramento incrementale di processi esistenti, simile alla precedente, riprende la caratteristica
principale di essere un ciclo di miglioramento che si ripete idealmente all’infinito e si distingue
per l’essere un approccio più sperimentale alla gestione del miglioramento continuo (Fig.16).
Figura 16 ciclo DMAIC
Esso si sviluppa in più fasi.
La prima consiste nella definizione del problema: il lavoro di miglioramento svolto dal gruppo
inizia con la focalizzazione sul processo da riprogettare, sulle problematiche da affrontare. In
questo momento viene definito l’obiettivo target da raggiungere.
Il secondo passo è dato dalla fase di misurazione: questa tecnica è parte integrante dell’approccio
scientifico “Six
Sigma”, in cui viene data importanza alla raccolta dei dati di processo e analisi
della variabilità verificatasi. La misurazione dei dati è determinante nel capire se vi siano
effettivamente degli scostamenti nelle prestazioni ottenute da quelle ideali.
Se si riscontra la necessità di attuare il piano di miglioramento, il ciclo prosegue nella terza fase,
quella di analisi: la definizione della causa per cui si è rilevato uno scostamento tra prestazioni
ideali e reali, ciò dà origine alla ricerca dei passi e modifiche da attuare per risolvere il problema,
cioè miglioramento. Durante questa fase, il gruppo “kaizen”, di cui parleremo nel dettaglio in
seguito, abbozza idee migliorative e ipotizza soluzioni da implementare. La soluzione migliore
viene adottata e applicata sul campo. L’eventuale riscontro positivo alle migliorie implementate
viene formalizzato dal team.
Nell'ultima fase, quella di controllo, il processo viene affinato con accorgimenti e modifiche. Il
ciclo poi riparte dal primo step, con l’obiettivo di sostenere il miglioramento nel tempo.
$+
2.
PRINCIPI LEAN DAL MANUFACTURING AI SERVIZI
La “Lean production” (nota pure come “Lean manufacturing”, “Lean thinking” e spesso
abbreviata come “Lean”) è uno dei paradigmi più influenti degli ultimi due decenni nell’ambito
delle “operations”7.
Essendo ampiamente nota ed utilizzata sia a livello manifatturiero che a livello gestionale, la
“Lean” può essere osservata da due differenti punti di vista: da una prospettiva olistica o ad un
livello più pratico8.
Indipendentemente da ciò, il principale obiettivo della filosofia “Lean” è quello di soddisfare le
attese del cliente nel miglior modo possibile sia a livello di tempistica che di qualità e resa,
eliminando gli sprechi teoricamente all’infinito.
Lo spreco è inteso come tutto ciò che impieghi risorse e attrezzature senza creare valore per
cliente finale.
Il concetto di valore invece è definito come ogni processo e attività per cui il cliente finale
sarebbe disposto a pagare.
Le origini della “Lean” sono indissolubilmente collegate al sistema produttivo Toyota
(Toyota
Production System: TPS), ed a quella grande storia di successo industriale che ha portato
l’azienda fondata da Sakichi Toyoda nel 1890 per la produzione di telai tessili in legno a
divenire, nel corso del 2008, la prima azienda automobilistica al mondo per numero di veicoli e
per fatturato, superando la General Motors9.
L’azienda ebbe la fortuna di incontrare sulla propria strada un ingegnere meccanico: Taiichi
Ohno; a lui infatti si deve il fondamentale impulso e il merito per lo sviluppo del TPS. Il suo
approccio privo di preconcetti (data la sua inesperienza nel settore) era basato sul “buon senso” e
sugli strumenti principali per la realizzazione della filosofia “Just In Time” (JIT).
Analizzò il sistema produttivo occidentale e concluse che il metodo “batch and queue” (lotti e
code) presentava due limiti intrinseci.
La ricerca di elevate efficienze ed alti tassi di utilizzazione delle risorse non era in grado di
rispondere alla varietà dei prodotti finiti richiesti dai clienti e, secondariamente, il risultato di
lotti produttivi numerosi implica un elevato livello di scorte, che impegna capitali e occupa
7
Hines, P., Holweg, M. and Rich, N. 2004. Learning to evolve - A review of contemporary lean thinking.
International Journal of Operations & Production Management, 24 (10), 994-1011.
8
Melton, T., 2005. The benefits of lean manufacturing - What lean thinking has to offer the process industries.
Chemical engineering research and design, 83 (6), 662-673
9
Corriere della Sera. 21 gennaio 2009. Auto, sorpasso della Toyota su GM - La giapponese prima per vendite
globali
$-
spazio a magazzino con conseguente aumentando dei problemi collegati alla difettosità dei
prodotti e alla loro gestione in magazzino.
A partire dal 1948, Ohno estese gradualmente a tutta l’azienda il suo concetto di produzione in
piccoli lotti, che aveva cominciato ad applicare nel reparto di lavorazione alle macchine utensili.
Il suo obiettivo era quello di ridurre i costi eliminando gli sprechi.
Si produceva secondo un flusso continuo senza dover far ricorso a cicli produttivi
particolarmente prolungati ai fini del perseguimento dell’efficienza.
Tale approccio era del tutto contrario a quello occidentale, ispirato dalle filosofie di produzione
di massa promosse da Henry Ford ed Alfred Sloan.
Taiichi Ohno, mirava di produrre a costi contenuti un’ampia gamma di prodotti in piccoli
volumi.
Ohno realizzò il “jidoka”, concetto di la macchina autonoma, ed elaborò i concetti di
“supermarket di linea” e “kanban” (cartellino, in giapponese)10.
Dalla azienda tedesca Focke-Wulff aircraft apprese il concetto di “Produktionstakt” che sarà
invece base del suo concetto di “Takt Time” che vedremo in seguito.
Nel suo testo, Ohno riporta i seguenti due pilastri del TPS.
•
“Autonomation” (ovvero automazione intelligente): è la caratteristica di una macchina che
metta in pratica il principio del “jidoka”, cioè con funzioni di controllo oltre a funzioni
produttive. Si previene e/o segnalala così la produzione di pezzi non conformi per ridurre
la sovrapproduzione ed eliminare le cause degli errori.
•
“JIT”- just in time : questo principio prevede di realizzare il prodotto giusto, nel momento
in cui è richiesto e nella quantità e nelle condizioni richieste.
Ciò che fece Ohno fu studiato, analizzato e confrontato con i sistemi di produzione occidentale.
Il termine “Lean production” è stato successivamente coniato da Womack e Jones nel loro libro
"La macchina che ha cambiato il mondo" con il quale hanno per primi analizzato in dettaglio e
confrontato le performance del sistema di produzione dei principali produttori mondiali di
automobili, rivelando che la giapponese Toyota era in netta superiorità rispetto a tutti i
concorrenti.
La “Lean production” è dunque una divulgazione in occidente del sistema di produzione Toyota
(o Toyota Production System - TPS).
Ohno, T. 1988. The Toyota production system: Beyond large-scale production. Productivity Press, Portland (OR),
USA.
10
$,
I concetti chiave, individuati da Taiichi Ohno, alla base della logica “Lean
Lean” che assumono un
peso enorme nella costruzione del Sistema Toyota (TPS) sono (Fig.17):
•
VALORE (Identify Value), sempre secondo
secondo la prospettiva del cliente:
cliente ”Valore è solo
quello che il cliente è disposto a pagare; tutto il resto è spreco, e va eliminato”.
•
MAPPATURA (Map the value stream), per
per eliminare gli sprechi occorre “mappare” il
flusso del valore. Delineare quindi tutte le attività in cui si articola il processo operativo
distinguendo tra quelle a valore
valo aggiunto e quelle non a valore aggiunto.
•
FLUSSO (Flow). Il processo di creazione del valore è visto come un flusso, che deve
scorrere in modo continuo.
•
PRODUZIONE “tirata” (Establish
(
Pull), soddisfare
oddisfare il cliente significa produrre solo quello
che vuole, solo quando lo vuole e solo quanto ne vuole. Si produce quindi solo quando il
cliente lo richiede.
•
PERFEZIONE (Perfection) . Ricerca di una perfezione assoluta tramite il miglioramento
continuo.
Figura 17 Ciclo e piramide Concetti chiavi nella total productive system
Lo scopo è quello di condurre una guerra efficace contro lo spreco e
J.P. Womack e D.T. Jones11
hanno racchiuso questi principi nella così detta “piramide Lean“.
Pensare”snello” significa creare, all’interno del
del contesto aziendale, un sistema produttivo che ha
come punto di riferimento le esigenze del cliente in termini di qualità, prezzo e aspettative e, a tal
J.P. Womack e D.T. Jones, Lean Thinking: per i manager che cambieranno il mondo, Guerrini e Ass., Milano
1997.
11
.%
fine, è necessario porre in essere dei meccanismi volti alla riduzione delle scorte e della
sovrapproduzione nonché alla riduzione dei tempi.
Alla base del pensiero snello, si trova il concetto di valore, ossia l’idoneità di un bene o di un
servizio, (con le sue caratteristiche e con il suo prezzo) a soddisfare le esigenze del cliente,
sempre in continuo cambiamento nel tempo.
Una volta che un’azienda ha individuato il valore di ciascuna delle attività, sarà più semplice
allineare quest’ultime in modo tale da evitare inutili interruzioni o scomodi ostacoli, così da
rendere tutto il processo produttivo il più efficace possibile.
Ulteriore pilastro della filosofia “Lean” è costituito dall’importanza che si attribuisce a ciascun
operatore, nel senso che ognuno di essi, conoscendo meglio di qualsiasi altra persona la propria
attività, avrà la possibilità di partecipare attivamente al processo produttivo proponendo anche
cambiamenti, con conseguenti ritorni immediati in termini di aumento della produttività e di
qualità degli output.
In conclusione, possiamo sostenere che essere un’azienda “Lean” significa da un lato, creare un
processo produttivo ove ogni singola attività si svolge in assenza di ripetizioni e di inutili
spostamenti, e dall’altro, instaurare un contesto lavorativo caratterizzato dal coinvolgimento
continuo di tutti in soggetti in gioco e volto ad assicurare il miglioramento continuo, al fine di
elevare le prestazioni del proprio business nel tempo.
Chiarito cos’è il pensiero snello, si ritiene opportuno fornire ulteriori considerazioni per
distinguerlo da altri concetti che potrebbero sembrare similari.
Innanzitutto, “Lean” non è una modalità di gestione finalizzata alla riduzione dei costi.
Pensare snello significa pensare che si può essere capaci di fare di più, migliorando il bene
prodotto o il servizio erogato, con le risorse che si hanno a disposizione. Non si tratta di una
metodologia per il taglio del personale o per eliminare esuberi, ma di una concezione aziendale
che mira alla riqualificazione delle risorse presenti con un migliore utilizzo delle stesse.
“Lean management” consente il rimpiego delle persone e riutilizzo delle risorse in maniera da
creare maggiore valore; e ciò, non significa assolutamente pretendere più sforzi da ciascuna
risorsa, ma migliorare ciascuna attività, in modo da assicurare lo svolgersi del processo
produttivo senza interruzioni.
A tal fine, si ritiene necessario che la filosofia non risulti come un qualcosa imposto dall’alto;
bensì deve essere considerata come un’idea condotta direttamente dalle persone che lavorano
all’interno dell’organizzazione.
.&
Molto spesso, infatti, alcune aziende operano riorganizzazioni tramite meri cambianti
dell’organigramma. Sono sicuramente irrilevanti eventuali interventi di ricollocamento di
persone se si è in presenza di continue problematiche nello svolgersi del lavoro. Ebbene, il “Lean
Thinking” è un particolare atteggiamento aziendale, che non va ad incidere sul ruolo o sugli
operatori, ma cambia la natura intrinseca del lavoro stesso.
Nell’ambito sanitario, l’applicazione pratica del “Lean” comporta l’erogazione di un servizio
adeguato, efficace ed efficiente per il paziente, che deve attraversare il suo percorso di cura senza
interruzioni o attese e deve uscire dalla struttura sanitaria soddisfatto.
L’offerta deve introdurre nel mercato competenze, conoscenze, macchinari e informazioni
corrispondenti esattamente alla domanda.
Tuttavia, nella realtà sanitaria non deve essere sottovalutata la presenza di alcuni caratteristiche
peculiari, come la circostanza che la domanda di prestazioni sanitarie è infinita, variabile e
imprevedibile e che la capacità non sarà mai in grado di stare al passo con la dimensione e la
variabilità della domanda. Tutto ciò non deve spaventarci, ma deve costituire uno stimolo per
scoprire le potenzialità che attendono di venir fuori.
.$
2.1. VALORE E SPRECO – IDENTIFY VALUE AND MUDA
Il valore per il cliente può essere definito come “la capacità di soddisfare le esigenze del cliente
ad un dato prezzo e in un certo momento”.
Lo spreco indica qualsiasi attività svolta da un’azienda che assorbe risorse senza creare valore
per il cliente.
La ricerca e conseguente eliminazione di tali sprechi consentono di realizzare la “Lean
production”. Questo concetto deriva dall’analisi condotta da Toyota che per prima ha utilizzato il
termine “muda” (spreco) per indicare l’attività a non valore.
In particolare Taiichi Ohno identifica sette tipologie di sprechi che identificano circa il 95% dei
costi complessivi caratterizzanti ambienti produttivi “not Lean”.
Gli sprechi, come si nota in figura 18, sono di varia natura e per questo a pagina seguente si
elencano i diversi tipi di Muda.
Figura 18 Tipi di muda
..
•
Muda per attese: è una situazione di stasi quando un operatore non svolge alcun lavoro,
restando in attesa di un eventi successivi, ad esempio per mancata consegna del materiale,
rottura o manutenzione di un macchinario;
•
Muda per trasporto: per evitare sprechi i materiali dovrebbero essere consegnati
direttamente nel posto dove devono essere utilizzati, piuttosto che essere spediti al luogo di
ricezione per poi essere processati, immagazzinate e solo successivamente trasportate sulla
linea di lavorazione. Risulta quindi essenziale il corretto progetto del layout delle
fabbriche, evitare spazi occupati dalle linee di produzione eccessivi e ottimizzazione dei
trasporti interni.
•
Muda di processo: in questo caso gli sprechi sono legati ad una progettazione imprecisa
delle fasi lavoro e ad una tecnologia degli impianti inadeguata. Per eliminarli si devono
togliere le attività che non danno valore, che non sono riconosciute come valore aggiunto
dal cliente finale, aggiunte per porre rimedio a fasi precedenti non ottimizzate e quelle che
non sono necessarie per l’ottenimento delle prestazioni tecniche richieste al prodotto.
•
Muda per scorte: con il termine “scorta” è indicato tutto ciò che giace in attesa di un
evento, come una lavorazione successiva o la vendita. Questa attesa non aggiunte al pezzo
alcun valore, ma al contrario, i costi aumentano.
•
Muda dei movimenti: mentre il lavoro è un movimento che produce valore, il movimento
risulta però improduttivo: essi sono spostamenti, necessari a causa di layout mal progettati
o sovradimensionato, azioni improduttive, dovute al mancato studio ergonomico dei posti
di lavoro.
•
Muda per prodotti difettosi : la presenza di difetti nei prodotti rallenta la produzione,
aumenta il “lead
time” e i costi quali per riparazione: ad esempio movimentazione e
gestione dei reclami senza dimenticare la perdita di immagine connessa .
•
Muda per sovrapproduzione: consiste nel produrre una quantità di componenti o prodotti
finiti superiore alla domanda. La sovrapproduzione è lo spreco più pericoloso poiché
comporta l’utilizzo di risorse aziendali e impiego di magazzini interni per stoccare i
prodotti in attesa che questi siano venduti.
.)
Occorre evidenziare che i muda sono solo uno dei tre elementi negativi che il lean combatte nei
processi, ovvero le cosiddette tre “MU”:
• MUDA: spreco, perdita (es: scorta eccessiva di materie prime).
• MURI: cosa irragionevole (es: arrampicare per prelevare le materie prime).
• MURA: irregolarità, instabilità. (es: materie prime allocate in posti diversi).
La filosofia “Lean”
inoltre tende a combattere gli sprechi attraverso 4 metodi che poi
descriveremo (Fig.19)..
Figura 19 Tipi di spreco in base al metodo risolutivo lean12
&$
dispensa :“lean organization: introduzione ai principi e metodi dell’organizzazione snella” - leannovator
./
2.2. MAPPATURA – MAP THE VALUE STREAM
Per “Value Stream” si intende la mappatura grafica di tutto quell'insieme di processi ed attività
che concorrono alla realizzazione di un prodotto, partendo direttamente dal fornitore, passando
per tutta la catena di montaggio fino alla consegna del prodotto finito. In pratica è un diagramma
semplice che comprende ogni passaggio nei flussi di materiale e di informazioni necessarie per
portare alla spedizione ciò che il cliente ha ordinato.
Il presupposto sul quale basare l'analisi della catena del valore non è il miglioramento del singolo
processo, ma l'ottimizzazione globale e continua.
Le peculiarità della mappatura del processo sono due:
•
Current State Map: descrive la situazione del prodotto nel flusso del valore.
•
Future State Map: indica il modo in cui si vuole vedere il prodotto all'interno del flusso di
valore.
Per ottenere una buona mappatura si deve focalizzarsi non sul singolo processo ma sul flusso,
trovare le cause dello spreco all'interno del flusso, dare a tutto l'organico gli strumenti per
leggere il flusso, visualizzare gli aspetti che hanno reso più efficiente il processo e quindi
implementare un sistema di Lean Manufacturing.
La mappatura del flusso di valore, utilizza regole che hanno la finalità di essere comprese da
tutto il personale, anche se tuttavia non esiste una standardizzazione dei simboli.
Di seguito i simboli e gli schemi legati al VSM (value stream map).
.'
Figura 20 Esempio di simbologia nella value stream
stre
map
L'analisi
'analisi continua del processo permette, partendo da un progetto di miglioramento VSM,
VSM di
perfezionare nel tempo la VSM stessa e di eliminare tutto ciò che non rappresenta valore
aggiunto al prodotto finito.. Grazie inoltre a tutti quei indicatori e azioni migliorative che
vedremo in seguito (kanban, takt time etc).
e
In prima istanza si cerca di produrre la mappatura dello stato attuale cioè la mappatura del flusso
delle informazioni. Ciò permette di definire il tempo impiegato dal pezzo (o paziente) per
attraversare la fabbrica (o ospedale).
ospedale) Inoltre consente di stabilire i collegamenti esistenti tra le
aree clienti, fornitori, processi produttivi, programmazione della produzione e supervisione della
produzione dell'intero sistema aziendale.
A pagina seguente un esempio grafico.
.+
Figura 21 Esempio di simbologia nella value stream map applicata alla radiologia13
La mappatura dello stato futuro invece parte dall'analisi della Current State Map dalla quale si
cerca di individuare ogni imperfezione nel flusso di valore andando a modificare parametri
indicativi, ai fini di ottimizzare l'affidabilità del processo. Per fare questo si analizzano parametri
come tempi di set up, quantità di scorte, affidabilità delle macchine e Takt Time.
Finita l'analisi si procederà a produrre una seconda mappa, che avrà in meno i difetti della prima.
Il fine ultimo di questo processo sarà quello di avere un flusso teso ed equilibrato che possa
andare incontro alle esigenze del cliente finale con grande velocità ed efficienza senza
penalizzare la produzione e il fatturato dell'azienda.
Come si può notare dalla figura seguente si cercherà durante la stesura di abbattere i tempi morti
ed inutili per accorciare il tempo totale di esecuzione o meglio di consegna del ben finale.
&.
???(E!(@#@C$%8B(8#
.-
Figura 22 raffigurazione schematica dell’obiettivo da raggiungere con la stream map14
E’ possibile ottenere un analogo risultato adottando il metodo spaghetti diagram che è una
semplice rappresentazione grafica dei movimenti di persone, informazioni, materiali e che
evidenzia movimenti inutili e aiuta ad individuare nuovi layout.
In questo lavoro e, precisamente al capitolo 9.3, si cerca di valutare una radiologia dedicata al
pronto soccorso proprio grazie all’utilizzo dei spaghetti diagrams.
&)
B("E"(@@B("E"(@#@8@"@*EC$%C$%C$%D
&$#(8#
.,
2.3. FLUSSO – CREATE FLOW
Nei processi “batch and queue processes” (processi a lotti e code) i prodotti sono fabbricati in
grossi lotti e sono movimentati tra stazioni di processo e successivamente messi “in attesa” fino a
quando le stazioni a valle non sono pronte a riceverli e a lavorarli.
Nei processi “one piece flow” (flusso a pezzo singolo) invece i prodotti sono fabbricati in piccoli
lotti e i pezzi lavorati da stazioni vicine, collegate quindi con trasferimenti immediati
minimizzando i tempi di attesa con flusso continuo e regolare di tipo “pull” dove ogni stazione
richiede alla precedente il soddisfacimento della precedente e via via fino alla materia prima.
Storicamente le aziende adottavano il sistema di tipo push ovvero produzione in base a
previsione di vendite.
La Lean richiede che i beni siano prodotti in base alla domanda e meglio ancora se con
dimensione ideale del lotto di una unità.
Per poter comprendere il concetto di flusso ricordo che è necessario addentrarsi in quello di
“value stream”: il flusso del valore deve essere attivato a partire dal cliente e la struttura
aziendale dovrebbe prevedere interfunzionalità quindi non struttura funzionale accentrata ma con
visuale orizzontale dei processi.
)%
2.4. PRODUZIONE – ESTABLISH PULL
L’azienda, dopo aver definito il valore, identificato il flusso di valore ed eliminato tutti gli
ostacoli e barriere in modo tale da far scorrere il flusso senza interruzioni, deve consentire ai
clienti di “tirare il valore dell’impresa”.
Con la parola “pull”, infatti, si intende che nessuna azienda dovrebbe produrre a monte beni e
servizi se a valle non esiste un cliente che lo richieda.
La filosofia “Lean” vede proprio questo concetto come base necessarie per la rivoluzione verso il
miglioramento. L’azienda deve possedere la capacità di progettare, programmare e produrre
solamente ciò che il cliente vuole e nel momento in cui lo vuole (Just in Time).
Si passa dalla produzione a lotti a flussi di richieste. Ciò porta a una riduzione drastica del tempo
tra la domanda del cliente e la consegna del prodotto.
Si afferma quindi che sono i clienti a “tirare” il prodotto, anziché essere spinti verso prodotti.
Alcune condizioni iniziali sono però richieste affinché si possa ottenere con successo un flusso
tirato:
•
la misurazione del tempo di ciascuna operazione;
•
la conoscenza del tempo di ciclo, ossia il tempo necessario per completare la sequenza di
un lavoro di un operatore o di una macchina;
•
il concetto di “Takt Time”15, ossia il ritmo di lavoro che deve essere tenuto per far fronte
alla domanda esterna di prodotti;
•
il bilanciamento per fare in modo che le fasi abbiano tutte la stessa cadenza.
Nel contesto sanitario, la logica pull persegue la finalità fondamentale di evitare il verificarsi di
eventuali danni per il paziente che entra nella struttura ospedaliera: è indispensabile che sia il
paziente a guidare il proprio percorso, in base alle sue esigenze, all’interno della struttura dal
momento in cui entra al momento in cui viene dimesso; ed è indispensabile impedire che il suo
cammino sia invece guidato o influenzato da logiche attinenti alla disponibilità di spazi e risorse.
Il “Takt Time” consente di produrre beni e servizi richiesti “quando ti servono”; così M. Rother, R. Harris,
Creating Continuous Flow, Lean Enterprise Institute, Cambridge 2010.
15
)&
2.5. PERFEZIONE– SEEK PERFECTION
Eseguiti correttamente i primi quattro steps (identify value, map the value stream, create flow ,
establish pull), il risultato sarà la creazione di continue sinergie che pongono in essere un
processo continuo di riduzione di tempi, sforzi, spazi ed errori.
Il quinto passo da fare è la ricerca della perfezione.
Questa completa tutti i passaggi precedenti proponendo l’implementazione di un sistema
manageriale volto costantemente al miglioramento continuo, al potenziamento dei risultati
ottenuti e alla continua attenzione e all’eliminazione spinta degli sprechi.
La ricerca della perfezione è un obiettivo realizzabile che pone come punto di riferimento
costante il miglioramento sistematico, il quale deve coinvolgere tutti gli operatori aziendali in
modo da offrire il prodotto di qualità e nei tempi giusti al cliente.
Solo attraverso la definizione del valore e l’identificazione dell’intero flusso e grazie quindi ai
clienti che “tirano” e richiedono prodotti all’impresa si possono raggiungere risultati eccellenti.
Perfezione quindi che va a pari passo con qualità e tempistica.
Il concetto di qualità è stato definito in vari modi; riporto, per non dilungarmi, solo quello di
R.Palmer: la qualità dell’assistenza “consiste nella capacità di migliorare lo stato di salute e di
soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e
dalle caratteristiche dell’utenza”16.
&'
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)$
4.
CASA DELLA LEAN
Vediamo ora in dettaglio la filosofia “Lean” e i suoi punti sostanziali, prima solo marginalmente
descritti.
L’approccio ai problemi e lo snellimento aziendale, sono assets di successo solo se guidati da una
mentalità razionale, corretta e che identifichi e comprendi ciò che è valore e ciò che non lo è.
Questa mentalità è il motore della rivoluzione ed è detta “Pensiero Snello” meglio “Lean
Thinking”.
Approccio quindi razionale che influenza tutte le aree di azione perché guida il “pensiero” e tale
pensiero è solo una parte del risultato stesso, perché rappresenta il “motore iniziale” della
rivoluzione “Lean”. Il pensiero snello, "Lean Thinking" necessita di strumenti e di riferimenti
operativi estremamente concreti, per evitare che un approccio teorico rimanga validissimo ma
privo di riscontri concreti tangibili e reali.
Il “Lean Thinking” è il pensiero snello che alimenta l’azione e, come timone, guida il modo di
vedere, capire ed interpretare le esigenze dell’azienda e del cliente per poter vedere lontano,
operare con efficacia, razionalmente, immediatamente e consumando il minor numero di energie
per garantire la massima resa. Inoltre, grazie a una spiccata enfasi sulla standardizzazione, si
cerca di eliminare le scorte e migliorare i processi riducendo il tempo tra il momento in cui il
cliente richiede un servizio da quando lo riceve.
Si sottolinea che, laddove si possa, è essenziale standardizzare poiché se uso uno standard posso
ridurre gli sprechi, aumentare la qualità e ridurre i tempi.
Il lavoro standardizzato funziona come strumento diagnostico in grado di rendere evidenti i
problemi ed inspirare il miglioramento continuo17.
Lo standard è una regola o un esempio che definisce precise aspettative di risultato, deve essere
specifico e scientifico ma al contempo rispettato da tutti, altrimenti risulta inutile. Altro aspetto
dell’uso di uno standard è che deve essere comunicato per essere efficace.
Lean production è un insieme di tecniche e principi per la gestione dei processi operativi. Essa
mira ad aumentare il valore percepito dal cliente finale e a ridurre progressivamente gli sprechi.
Questo è possibile solo con il coinvolgimento di persone motivate al miglioramento continuo.
L’obiettivo della Produzione Snella è “fare sempre di più con sempre di meno”:
•
meno tempo
•
meno macchine
•
meno spazio
•
meno materiali.
•
meno sforzo
&+
?G(>:##"71>7 "E("
).
La “Lean” , come si vede dalla figura sottostante e dalla figura 24, è frutto pure di evoluzione di
sistemi produttivi dovuti a esigenze dei clienti sempre più esigenti e, parallelamente, al bisogno
di aziende sempre più flessibili.
Figura 23 Evoluzione storica dei modelli produttivi
18
))
Figura 24 Le tappe fondamentali della Lean production19
19
)/
4.1. STRUMENTI DELLA LEAN MANUFACTORING
La logica di “Lean Manufacturing” consta in numerosi elementi e principi e coinvolge quindi
l’intera struttura produttiva dell’impresa e il rapporto che ha con il mercato. Essa può essere
pensata come una casa in cui il tetto raffigura gli aspetti basilari come focus sulla “time line” ed
il sistema produttivo pulsante (Fig.25).
I due pilastri invece rappresentano i cardini, punti chiave del sistema produttivo ed infine le
fondamenta rappresentano gli strumenti utilizzati.
Figura 25 Toyota House Model
)'
4.2. TETTO DELLA CASA LEAN MANUFACTORING
Andando ad analizzare la casa della “Lean” ed in particolare il tetto ci si imbatte subito nei due
aspetti chiave:
•
aspetto produttivo pulsante; dobbiamo essere in presenza di variabilità del mercato,
cambiamento esigenze del cliente e di un sistema produttivo flessibile in grado di pulsare
con il mercato e la sua volubilità.
•
time line (dal momento in cui il cliente fa l'ordine a quando l'azienda incassa il denaro
corrispondente all'ordine). Si cerca tendenzialmente e in maniera continua di ridurre la
lunghezza di questa linea variando i flussi e rimuovendo i muda.
La time line quindi diventa la molla per scovare ed eliminare gli sprechi.
Figura 26 Time Line
)+
4.3. PILASTRI DELLA CASA LEAN MANUFACTORING
I pilastri del modello invece possono essere così sintetizzati:
•
STANDARDIZZAZIONE: ai fini del miglioramento continuo è
essenziale lavorare su una base di operazioni standardizzate e
garantire così qualità, livelli di efficienza, efficacia, sicurezza ed
evitare perdite e sprechi. Si persegue la ricerca dell’esatto
svolgimento del lavoro, in termini di corretta esecuzione delle
singole attività, definizione dei tempi e metodi e l’individuazione
delle misure correttive in caso di scostamento dai valori nominali.
•
OPERATORE E TEAM: gli operatori (intesi come membri di una
squadra coordinata e controllata da un team leader, il quale lavora come gli altri
operatori, ma inoltre ha responsabilità sul comportamento dell’intero team) operano in un
contesto di flessibilità, fornendo utili suggerimenti e ricevendo periodici addestramenti.
L’obiettivo fondamentale del team è fornire un prodotto a qualità elevata con costi ridotti,
attraverso un sistema produttivo il più possibile esente da sprechi.
•
PRODUCTION PREPARATION PROCESS (3P): è una metodologia che racchiude sia
l’ideazione che l’implementazione di nuovi prodotti per consente di soddisfare le
esigenze del cliente, nel rispetto dei volumi richiesti dal mercato e soprattutto nel rispetto
dei tempi.
•
DIREZIONE PER POLITICHE: in base al concetto di Qualità Totale, secondo cui il
miglioramento continuo e la ricerca dell’efficienza deve essere perseguita ad ogni livello
aziendale, sono necessarie delle politiche di coordinamento tra le diverse aree aziendali
(dall’area manageriale fino a quella operativa). Tutti i livelli aziendali devono essere
coinvolti, allineati e coordinati. Necessaria quindi un’efficace comunicazione e corretta
circolazione di informazioni.
•
JIDOKA: metodo basato sul controllo autonomo eseguito dall’operatore che viene posto
pertanto al centro del processo, quale garante del risultato finale. Esso è autorizzato a
fermare la linea ed evitare il proliferare di anomalie con conseguente danno ingente
sull’intero processo. E’ l’operatore stesso infatti che notando un difetto e rimanendo
)-
coinvolto nella sua risoluzione elabora e costruisce il sistemi
Poka Yoke (a prova di stupido come lo smusso delle schede
telefoniche) ovvero semplici accorgimenti che consentono
all’operatore di verificare la correttezza dell’operazione che si
sta per compiere o che si è appena terminata. Si incentiva così
l’operatore che mano a mano si abitua ad applicare il metodo dei 5, che vedremo tra
poco, e ciò consente di scoprire la causa di un determinato inconveniente, in modo da
eliminarla totalmente. I sistemi a prova di errore permettono la gestione degli errori e dei
difetti in tempi molto ridotti (“ciclo breve”) rispetto al tradizionale controllo qualità
(“ciclo lungo”) (Fig.27).
Figura 27 Dispositivi Poka-Yoke e ciclo di controllo con e senza
•
JUST IN TIME: è un interessante insieme di accorgimenti e tecniche che consentono al
sistema produttivo di pulsare come pulsa il mercato mantenendo nel contempo un livello
di sprechi minimo e una time line sempre più breve. Gli obiettivi del JIT sono i 5 principi
che rappresentano il concetto di produrre ai quali corrispondo gli obiettivi “5G”:
PRINCIPI
OBIETTIVI
1-
Solo il necessario
Æ
nella quantità Giusta;
2-
Quando necessario
Æ
al momento Giusto;
3-
Senza attese o accumuli
Æ
nel posto Giusto;
4-
Con qualità perfetta
Æ
nella qualità Giusta;
5-
Senza sprechi
Æ
pezzo Giusto.
),
Alcuni requisiti risultano vincolanti per l’ applicazione dei principi:
9 Affidabilità dei fornitori rispetto a volumi, qualità e tempi di consegna;
9 Modularità dei prodotti
9 standardizzazione componenti e conseguente garanzia di consumi regolari e set-up
ridotti;
9 Layout di processo definito su principi di cell design e group technology;
9 Affidabilità, disponibilità ed efficienza degli impianti;
9 Formazione e coinvolgimento del personale a tutti i livelli.
Il Just in Time inoltre si compone di 3 sotto elementi qui di seguito elencati:
•
JIT_ SISTEMA PULL: ovvero avanzamento del flusso produttivo guidato dai clienti il che
significa che non c’è produzione o avvio di servizi se nessun cliente a valle lo richieda.
Non quindi piani di produzione ma monitoraggio consumi dei clienti e con conseguente
fondamentale fidelizzazione del fornitore (preciso, affidabile, meglio se anch’esso lavori
con logica JIT e assicura alta qualità e tempi brevi di consegna).
•
JIT_ SISTEMA ONE PIECE FLOW: produzione organizzata prevedendo l’avanzamento
del materiale un pezzo alla volta e con flusso continuo. Così facendo i singoli pezzi
passano da una fase produttiva all’altra senza accumuli tra le macchine in termini di
ingombro ma soprattutto di tempo. Ciò consente di ottenere flessibilità, abbattimento
scorte intermedie (WIP- Work in Process), recupero di spazio fisico con conseguente
possibile avvicinamento tra le stazioni e riduzione time line.
•
JIT_TAKT TIME (Ttakt): con tale termine si indica il tempo in cui deve essere ottenuta
un’unità di prodotto. Il Ttakt rappresenta conseguentemente il ritmo della produzione
ovvero il tempo medio di produzione necessario per soddisfare la domanda.
Stiamo attenti però a non confonderlo con il tempo ciclo che è il tempo che trascorre tra
l’inizio e la fine di una lavorazione, per fare un prodotto o fornire un servizio.
Il takt time è scandito dal cliente (è il cosiddetto battito cardiaco dell’azienda) essendo
definito come tempo massimo entro il quale bisogna produrre un prodotto o effettuare un
servizio per poter soddisfare la domanda del cliente.
/%
Il Takt Time viene calcolato attraverso:
-
definizione dell’orizzonte temporale;
-
determinazione del volume di vendita previsto nel periodo di riferimento;
-
individuazione del tempo lavorativo a disposizione.
E’ possibile, dunque, calcolare il Takt Time come:
Una volta calcolato si cerca di avere una produzione che lo rispetti quindi realizzare il
prodotto e pure rispondere ai problemi entro il Takt Time.
Importante che il tempo ciclo e la reazione agli imprevisti (guasti, scarti, fermi macchina,
tempi di set up etc.) devono avvenire entro il Takt Time;
Parallelamente si può parlare di indice di flusso così definito:
Esso rapporta il Lead Time al tempo a valore aggiunto per valutare di quanto è maggiore il
tempo di attraversamento rispetto all’effettivo tempo a valore.
Il Lead Time rappresenta il tempo, quindi, totale che intercorre tra il momento in cui si
verifica la necessità di un prodotto e quello in cui il prodotto diviene disponibile.
Più basso è il Lead Time e più marcata sarà la reattività e l’efficienza del sistema.
E’ possibile distinguere inoltre il: “Lead Time di produzione” sopra descritto dal “Lead
Time di approvvigionamento” (o
procurement time) che è il tempo che intercorre tra
l’invio di un ordine di acquisto e l’arrivo delle merci.
•
HEIJUNKA (livellamento della produzione): ponendo come obiettivo la riduzione scorte al
minimo e la massimizzazione della capacità di risposta alle variazioni della domanda, si
cerca di produrre nel breve periodo tutti i prodotti richiesti dal cliente nel medio periodo,
mantenendo quindi i volumi costanti e una produzione di diversi modelli a lotti anche
unitari (vedi figura 28).
/&
Figura 28 Irregolarità versus livellamento della produzione
/$
4.4. FONDAMENTI DELLA CASA LEAN MANUFACTORING
La casa “Lean” verte su delle fondamenta:
•
VSM
(Value Stream Mapping): già accennata nei capitoli precedenti, è una tecnica che,
mappa il flusso di valore, sia fisico, informativo che di persone all’interno del processo
logico-produttivo. Lo scopo è individuare e migliorare le attività a valore aggiunto. La
mappatura avviene in due fasi: la prima di “current state map”, che descrive lo stato attuale
del sistema e descrive ogni fase che coinvolge materiali o informazioni. La seconda di
“future state map” che descrive gli interventi di miglioramento laddove si è riscontrato
un’inefficienza. Si riprende quindi l’ottica di miglioramento continuo risulta strumento
indispensabile ed efficace.
Il VSM è in sostanza una tecnica grafica (figura 29 e 30) che fornisce come risultato una
mappa o disegno dell’insieme di processi ed attività ausiliarie che concorrono alla
realizzazione di un prodotto, dal fornitore fino al cliente finale, passando per ogni stazione.
Per questo motivo il current state map può essere paragonato ad un’istantanea in tempo
reale che permette di conoscere la situazione del sistema produttivo e che, quindi, sarà la
base per una possibile implementazione di future modifiche.
Data la natura e gli obiettivi della VSM, le icone tipicamente utilizzate per redigere la
Current State Map sono semplici e schematiche, così da favorire la loro comprensione ed il
loro utilizzo. In figura si introducono alcune icone che possono essere utilizzate per
un’applicazione della VSM al settore dei servizi
/.
Figura 29 Current e future Value Stream Map
Figura 30 Icone utilizzate nello VSM20
20
(Bonaccorsi, A., Carmignani, G. and Zammori, F. 2011. Service value stream management (SVSM): Developing
lean thinking in the service industry. Journal of Service Science and Management, 4 (4), 428-439. )
/)
•
5S: è un approccio finalizzato a mettere ordine nel posto di lavoro. Sono 5 le parole
giapponesi indicano le 5 fasi di implementazione:
¾ Seiri (sgomberare): separare e classificare le cose utili da quelle inutili che posso
quindi valutare se eliminarle.
¾ Seiton (ordinare): mettere in ordine le cose, capire il loro valore, utilizzo e facile
reperimento.
¾ Seiso (pulire): mantenere il posto di lavoro pulito così da ridurre guasti.
¾ Seiketsu (standardizzare): standardizzare le attività, semplificarle e renderle più
efficaci.
¾ Shitsuke (sostenere): creare un posto di lavoro tale da poter rispettare gli standard
definiti e cioè mantenimento dei risultati raggiunti e monitorarli con uso di indicatori.
Parallelamente in questa fase il problem solving dell’individuo ne fa da padrone e
risulta utile per l’ottica di miglioramento continuo.
•
TPM
(Total Productive Maintenance): è un approccio alla manutenzione ideato per
minimizzare le fermate indesiderate degli impianti e massimizzare il loro impiego. E’
richiesto coinvolgimento attivo e la responsabilizzazione di tutti gli operatori, per
garantire il corretto funzionamento dei macchinari. Con l’occasione ricordo che è
preferibile la manutenzione preventiva rispetto a quella correttiva di modo da ridurre i
costi.
•
QFD
(Quality function deployment): è una metodologia per lo sviluppo di nuovi prodotti
in grado di assicurare la qualità a partire dalla fase di progettazione. Attraverso la sua
applicazione, l’azienda diviene in grado di tradurre specifici bisogni in specifiche
tecniche.
•
KANBAN: è un sistema di programmazione, controllo e regolazione della produzione. La
parola Kanban significa “cartellino” che contiene informazioni (articolo, quantità da
produrre ecc.) e fornisce le notizie necessarie alla gestione quotidiana dei materiali in
produzione. Esso consente di avere il materiale al posto giusto nel momento giusto, in
modo automatico e rappresenta un sistema pull che si attiva solo a fronte della richiesta
del cliente (Fig. 31).
//
Figura 31 esempi di movimentazione a cartellino
Esistono due tipi di cartellini: di produzione e di movimentazione:
kanban di movimentazione e kanban di produzione.
Con quelli di movimentazione si spediscono i pezzi lavorati mentre con i kanban di
produzione vengono posti su di una lavagna e la loro sequenza costituirà il piano di lavoro
reale, continuamente aggiornato, per la stazione di esecuzione.
I principi fondamentali su cui si fonda la tecnica Kanban sono rappresentati al meglio dalla
“Regola dei 6 zero”.
La regola dei 6 zero verte sui seguenti elementi:
¾ Zero difetti: non è permesso a nessun pezzo difettoso di avanzare lungo il flusso
produttivo, rischiando di interrompere la continuità che è alla base del successo del
Kanban.
¾ Zero guasti: operare in modo che il sistema risulti altamente affidabile, segnalando
guasti e facendo un’autodiagnosi continua.
¾
Zero scorte: si istaura una lotta alle scorte per minimizzare gli sprechi.
¾
Zero tempi di set up: un’intera famiglia di prodotti deve poter passare tutta la linea
senza provocare significativi tempi di set up.
¾
Zero carta: si libera il processo dalla burocrazia. Non è necessario gestire un pesante
flusso informativo dato che esso nasce e muore sulla linea.
¾
Zero addetti: una volta che sono state ridotte le attività all’essenziale, sarà necessario
un minor numero di addetti.
/'
•
SMED (Single Minute Exchange of Die): è un metodo sviluppato per la riduzione dei tempi
di set up (tempo che intercorre tra fine produzione di un item e inizio di uno diverso sulla
stessa macchina). L’idea alla base della metodologia SMED è di trasformare le operazioni
di set-up in qualcosa di elementare così da renderne impossibile l’esecuzione scorretta.
L’espressione SMED significa “cambio stampo in un solo digit” cioè eseguire le
operazioni di set up in meno di dieci minuti. Ridurre i tempi significa eliminare una
componente che non dà valore aggiunto. Rispettando tali tempi lo switch tra un lotto e un
altro non rappresenta un problema e si continua a produrre Just in Time.
Lo SMED è composto da 4 fasi: analisi della situazione iniziale; separazione tra set-up
interni ed esterni; conversione dei set-up interni in set-up esterni e, per ultima, il
miglioramento delle procedure di set-up.
/+
5.
ORIGINI E APPLICAZIONI DELLA LEAN HEALTHCARE
Un primo utilizzo dell’ottica “Lean” è stato pubblicato da
NHS Modernisation Agency nel 2001
per coordinare il di miglioramento in ambito sanitario.
Nel 2002 sono state condotte da Bushell e Shelest, delle implementazione “Lean” in un ospedale
di medie dimensioni in USA.
Mentre nell’ambito produttivo industriale lo stile snello galoppa e riscontra numerosi
miglioramenti il settore dei servizi e in particolar modo quello sanitario è a rilento.
Figura 32 Lean heath care literature
Ci sono comunque molti studi e discussioni per l’implementazione di metodiche “Lean” in sanità
ed in particolare si distinguono studi di tipo:
¾
organisational,
riferiti
alla
progettazione
di
un
piano
strategico/culturale
per
l’implementazione Lean manageriale, focalizzato sul livello strategico più che su quello
operativo.
¾
manufacturing-like, riferiti a reparti ospedalieri che trattano flussi di materiali e come
reparti produttivi per cui gli sforzi di applicare la Lean sono simili a quelli in ambito
produttivo;
¾
managerial and support, relativi ad aree dell’ospedale che trattano col flusso;
¾
patient flow: che tendono di razionalizzare il percorso di cura del paziente assicurando
sempre, prima di tutto, la qualità delle cure e la sicurezza dei pazienti.
/-
In Italia abbiamo un esempio di patient flow, all’AOU senese21, applicata ai vari reparti e
con risultati sorprendenti :
•
in radiologia: riduzione del Lead Time di attraversamento arrivando a un risparmio di
tempo del 16%;
•
in medicina: aumento delle dimissioni mattutine del 9%;
•
in pronto soccorso: aumento dei pazienti dimessi entro le 4 ore: +9% i codici verdi e +5%
per i gialli;
•
600 professionisti hanno partecipato ai corsi Lean attivando 34 progetti con numerosi
evidenti risultati di miglioramento.
Pure al “Galliera” di Genova sono stati raggiunti risultati e miglioramenti di qualità: nel reparto
di terapia intensiva la degenza media è passata da 6,8 a 4,09 giorni con un progetto partito già
nel 200622.
La direzione dell’Azienda sanitaria Firenze ha definito una strategia Lean di riorganizzazione
aziendale, presentando il progetto OLA (Organizzazione Lean dell’Assistenza) mentre l’azienda
ospedaliero universitaria di Siena ha lanciato a febbraio 2015 il primo master in “Lean
Healthcare Management.
A livello internazionale i casi sono numerosi e spaziano dall’Australia alle Americhe.
Nikole Sanchez-Rubiera, Vice President of Transformation Miami Children’s Hospital, afferma
che l’ospedale del quale si occupa abbracciò la “Lean” già nel 2008 e i risultati continuano a
stupire: più di $8900000 di spesa attribuita a carenze di efficienza, a riduzione dei tempi di attesa
dei pazienti o tempi di scarico e ritardi di inizio interventi chirurgici23.
$&
notiziario di medicina nucleare ed imaging molecolare 24 aprile 2014 – AIMN
$)<;$'!$%&&;3"H8"E4
$.
8&.=!"E:EEB!
$$
/,
Figura 33 casi internazionali di implementazione approccio Lean
A seguire elenco alcuni casi di applicazione del principio Lean.24
Luogo
Area/ Unità
Motivo
Oggetto
Tecnica
Risultati / Benefici
Riferimenti
usata
Stanford Hospital
cardiologia
Ridurre LOS e
Lavoro di
Riduzione costo di $15
George and
pazienti dovuto
costi diretti di
team;
milioni ; Riduzione tasso
Rago,
a costi
bypass aorto -
Value
mortalità da 4.3% a 1.4
2005
competitivi
coronarico
stream map
( CABG chirurgia); a da
7.1% to 3.7% per tutte le
alter procedure CABG;
Ridotto tempo medio
ICU mediamente di 8 ore
(Missoula,
Medical Center
Ricoveri
Community
Perdita di
limitato il
Aumentare il
Osserva zio-
Tempo di ricovero ridotto
Panchak,
numero di
numero di
ne, uso di
da 90 a 62 minuti;
2003
operazioni a
operazioni
telefono
accesso alle cure
cicalino
aumentato del 20%;
settimana .
qualità di cura migliorata
24
“the application of lean principles and six sigma in the mexican health care system” - lópez Tlahuiz, María de los
Angeles -disponibile In rete https://lra.le.ac.uk/handle/2381/10285
'%
Migliorare la
Mappatura,
giorni ridotti da 56 a 44
Wysocki,
spedire lo
qualità; riduzione
Indagini e
pari a circa 12 milioni $;
2004
scontrino
dei costi
Kaizen.
3,3 milioni di risparmio
(Appleton, Wisconsin)
reimpiegato in diversi
settori; migliorato i tempi
di telefono triage del
35%; ridotto del 50 % il
tempo di lavori di ufficio.
Lean
più capacità, meno spese
Womack
economico e
concetti,
di capitale inutili;
2005
malessere
Kaizen,5S e
continuo miglioramento;
generale nella
3P.
riprogetto dei processi
cultura
per eliminare i rifiuti e
organizzativa
quindi minor numero di
Infezioni
(Harlingen,
Medical Center
Valley Baptist
Discharge
Andon ,
risparmio quasi 500.000 $
Wysocki,
Root-cause
all'anno in costi di terapia
2004
analysis26
intensiva
Riduzione del
Mappatura,
Nuova procedura standard
DeBusk
tempo di scarico
Tracking
di funzionamento ,
and Rangel,
separazione dei compiti ,
2005
27
pazienti
system .
revisione di alcune aree
Troppo tempo
80% dei pazienti
DMAIC28,
I pazienti visti in 20
DeBusk
di attesa
visitati entro 20
Mappatura ,
minuti è aumentato dal
2005
minuti da quando
5S,
44% al 84 % ; formazione
sono entrati al
del personale, nuove
centro.
procedure e codifica delle
Hospital
Diagnostica
Northwestern Memorial
25
Hospital
General
Seguito stress
personale
Cardiologia
Allegheny
Ritardo nello
nel 2004; personale
Center (Seattle)
Virginia Mason Medical
ThedaCare Inc.
Amminist.
diagnosi
25
Andon è un termine usato in ambito manifatturiero per informare gli operatori che si occupano di gestione,
manutenzione ed altro della presenza di un problema di qualità o processo. Il componente principale è un tabellone
che incorpora segnali luminosi che indicano quale stazione ha il problema. Il segnale di allerta può essere attivato
manualmente da un operatore mediante una cordicella o un pulsante. Il sistema può includere anche un mezzo per
fermare la produzione in modo che possa essere risolto il problema. Alcuni moderni sistemi includono allarmi
sonori, messaggi di testo, o altri tipi di display.
26
La root cause analysis (RCA) è una tecnica di indagine su eventi di interesse, in particolare incidenti, che esamina
quanto accaduto alla ricerca del perché è accaduto.
27
Generalmente un sistema di tracciamento (tracking system) viene utilizzato per l' osservazione di persone o
oggetti in movimento fornendo una sequenza ordinata di dati posizione ad un rilevatore
$DMAIC è un modello di approccio fondato su 5 fasi: Defining (definizione) - Measuring (misurazione) Analyzing (analisi) - Improving (miglioramento) - Controlling (controllo)
'&
Medical Center Shadyside
University of Pittsburgh
Patologia
Lotti di
tempo elevato di
Lean
Miglior gestione
Lean
campioni di
consegna al
concetti,
dell'inventario;gli errori
Enterprise
tessuto troppo
Dipartimento di
5S, Kanban,
vengono scoperti
Institute,
grandi
Patologia, ridurre
immediatamente ;
2004
il tempo per
diminuzione del personale
preparare e
del 28% .
analizzare alcuni
tipi di tessuti.
Dietetica
Cambiare il modo
Sviluppo di un menu
Lean
di ordinare i pasti
standard, costi per vassoio
Enterprise
del ricovero
scesi da 1,37 $ a 1,15 $
Institute
Mayo Clinic (Rochester)
2004
Clinica
percepita
Migliorare il
Current
Cancellazioni scese dal
Taninecz,
cardiovascola
mancanza di
servizio offerto a
state map
30% al 10 % . fasi del
2008
re
domanda e
partire dalla
processo sono passati da
insoddisfazione
clinica
16 a 6; tempo di cura
tra il personale
clinica salito da 240 a 285
min.; tempo di attesa
sceso da 33 a 3 giorni
tempo consegna
Visual
etichettatura , centrifughe
Westwoo
biologia
62 min a 2h,
system
e prenotazioni trasferite e
2007
Hereford Hospitals
Laboratori
tempo prelievo
sincronizzate con tecnica
campione da 13
FIFO, lotti ridotti.
minuti a 50,
Esemplare orario di
doppia
prelevamento da 1 min
movimentazione
fino a 4, risparmio di £
di etichettatura
10.000 ;
di 40 minuti
giorno.
Farmacia
Ridurre i tempi di
Value
Il coinvolgimento
Westwoo
consegna e gli
stream map
personale , la
2007
errori
comprensione dei processi
migliorando il flusso,
eliminando gli sprechi,
riducendo i tempi di
Hospital
Aggiungere 100
Identifica-
Beds
letti e ridurre i
zione
and Bryant
spreco,5S,
2008
LOS
29
NHS Trust
Mayday Healthcare
erogazione e gli errori .
LOS ridotti a 4.8 giorni;
FIFO,
Kanban e
case studies.
29
LOS: lenght of stay è un termine per definire la durata di un singolo episodio
'$
Gowland
Centrale di
Soddisfare la
5W,
Il flusso nei servizi sterili
Westwoo
sterilizzazio
domanda nei
fishbone e
è stato migliorato, tempi
2007
ne
servizi
process
di consegna più coerenti
30
mapping .
per pacchi e migliore
disponibilità senza
straordinari o ulteriori
risorse
Catering
carrelli perdono
Just in Time
raggiunti 100 % i pasti
Gowland
la temperatura
serviti entro 20 minuti,
and Bryant
in attesa di un
tutti i reparti hanno una
2008
facchino,
distribuzione di cibo
difficoltà di
pianificazione di
identificare il
distribuzione pasti
paziente
Value
Implementazione di
NHS
a
stream
sessioni per consentire
Improveme
mapping
l'elaborazione di campioni
nt
che arrivano nel corso
Programme
della giornata; sviluppo di
2008
standard di lavoro nelle
aree; attuazione di una
politica no interruzioni a
rendicontazione
Dipartiment
Value
Introdotto un "sistema
NHS
o di
stream
pull" per ridurre il tempo
Improveme
microbio-
mapping
da 50 a 8 min; ridotte
nt Program
dimensioni dei lotti a 20;
2008
North
Hospital of
University
Queen Alexandra Hospital,
Istopatologi
logia
30
Fishbone process mapping è un diagramma causa-effetto o diagramma a lisca di pesce o diagramma ad albero o
diagramma di Ishikawa (dal nome di Kaoru Ishikawa che lo inventò nel 1969), è uno strumento che serve per
illustrare graficamente le cause maggiori e le sottocause di determinati fenomeni che generano un certo effetto o
un problema.
'.
Ematologia
Value
Migliorata gestione
NHS
clinica
stream
sistemi di trasporto,
Improveme
mapping;
personale e di
nt Program
Kaizen
informazioni; flusso di
2008
lavoro livellato e regolare;
postazioni di lavoro
ergonomiche;
riqualificazione del
personale; rimozione dei
St.Helens & Knowsley NHS Trust
rifiuti dal percorso del
paziente; identificata e
rimossa causa delle scorte
in eccesso; sviluppo e
implementazione di nuovi
protocolli; introdotti
sistemi di gestione visiva;
i rischi di incidenti e
lesioni ridotte.
trasporto dosata
Implementazione
Kaizen;
Riduzione delle
NHS
di campioni ;
di lavoro
Spaghetti
dimensioni dei lotti ( max
Improveme
inconsistenza di
standardizzato per
diagram
20) ; FIFO per ridurre al
nt Program,
etichettatura
eliminare la
minimo la variazione ;
2008
campione
possibilità di
introduzione di tolleranza
errori e garantire
zero sulle carte
lo spreco di
incomplete ; riduzione
rilavorazione
complessiva del nonvalore del 89 % in
ricezione; tempo di
trattamento dei campioni
ridotto del 32 % .
Haematology
adottato una dimensione
NHS
Spaghetti
massima lotto di 10 per
Improveme
diagram
migliorare il flusso;
nt Program,
introduzione di piccoli
2008
maggiore frequenza ;
sistema a cialde per
evitare unutili spostamenti
')
Kaizen,
lotti per spostarsi con
Trust
Leeds Teaching Hospital NHS
Calderdale & Huddersfield NHS Trust
Istologia
Bolton Hospitals NHS Trust
Ortopedia
Migliorare il
riduzione del 50 % della
Westwood,
percorso del
mortalità ospedale per
2007
paziente per
pazienti anziani con un
traumi non di
collo fratturato di femore ;
elezione
riduzione del 37 % della
mortalità complessiva per
i pazienti adulti con
trauma ; LOS 32 % più
breve
Patologia
Ritardi di
Value
Ridisegnato il laboratorio.
Westwood,
consegna
stream
campioni di sangue
2007
risultati del
analysis
urgenti ridotto; campioni
sangue
di routine ridotti da 309 a
un massimo di 57;
riduzione dei tempi di
campionamento da 5 ore a
circa 60 minuti.
Ricezione
6S
flusso migliorato;
Westwood,
riduzione dei rifiuti.
2007
troppo tempo
Un membro del personale
Westwood,
alla ricerca di
dedicato .
2007
Classificazione del lavoro
Mathieson,
in flussi di routine "verdi"
2006.
dei
campioni
Foundation
Pronto
England
Ecografia
Salisbury District Hospital
Heart of
soccorso
Attesa di 12
Kaizen
e complesse " rossi "; se
qualcuno annulla la
prenotazione si richiama
un altro paziente per
colmare la lacuna .
LOS
Kaizen
NHS Trust
Healthcare
NHS Trust
Gwent
prescrizione.
settimane
Riabilitazio
Airedale
pastiglie di
ne pazienti
NHS
giorni
Institute for
Innovation
2008.
Servizio
Copia di
La notifica
mortuario
notifica morte
potrebbe essere
Survey
inviata a 19
fatta via mail
Risparmiate 11,200 copie
Lean
cartacee e tempo dedicato
Healthcare
Academy,
reparti
2008.
'/
Ridotto LOS da 38 a 27.5
Community
Doncaster Health
Ortodonzia
22 mesi di
Fornire un
Analisi
La lista d'attesa è
Lean
attesa 264 i
percorso del
flussi di
attualmente di 94
Healthcare
pazienti in lista
paziente in attesa
processo
settimane
Academy,
di attesa tale
di 18 settimane
2008.
numero è in
crescita del 10%
al mese
Endoscopia
istruzioni
Facilitare la
operative
complesse
SOP31
Tutti i rischi potenziali
Lean
preparazione delle
della preparazione
Healthcare
attrezzature.
attrezzature chiaramente
Academy,
identificati; produzione di
2008.
Airedale NHS Trust
documenti standardizzati .
Creato manuale di
istruzioni e una guida
rapida risoluzione dei
problemi per i codici di
errore.
IUGR
attese
Process
80 % delle donne visto in
Lean
inaccettabili per
flow
meno di 72 ore; riduzione
Healthcare
le scansioni .
analysis
dei costi ; la soddisfazione
Academy,
del cliente al 100 % con il
2008.
servizio fornito
Percorso
pazienti inviati
cura cancro
colon
Kaizen
aumento della capacità
Lean
sul percorso
colonscopia, tipico tempo
Healthcare
diagnosi
di diagnosi dimezzato da
Academy,
sbagliato, errato
81 a 41 giorni e ridotto il
2008.
processo di
numero di viaggi in
erogazione di
ospedale dei pazienti
lassativi
Centre (Australia)
Flinders Medical
Chirurgia
Sovraffollato ,
Migliorare la
Value
Riduzione delle lunghe
Jones and
ritardi nel
movimentazione
stream map,
attese; eventi avversi
Mitchell,
trattamento,
dei pazienti
Pull system,
gravi ridotti da 81 ( di cui
2006.
Kanban
7 decessi ) a solo 31
personale
infelice, risultati
(nessun decesso).
compromessi.
31
SOP è un acronimo che sta per standard operating procedure. Sono in pratica parte costitutiva di un manuale di
istruzioni che spiega, passo dopo passo, cosa fare in ogni necessità. Sono scritte in modo da chiarire le procedure
che in genere vengono messe in atto in occasione di un qualsiasi processo aziendale.
''
Rinnovamento
Riprogettazione
di immagine
Mapping
livellamento del carico di
Taninecz,
del flusso di
lavoro tecnico, ridotti i
2008.
lavoro e la
tempi di attesa e le code
standardizzazione
dei pazienti; migliore
degli obiettivi di
coordinamento con le
qualità .
altre aree all'interno del
reparto, standardizzazione
(Ontario)
Hôtel-Dieu Grace Hospital
Radiologia
dei protocolli.
Unità
Lunga
Creare ambiente
Mapping
clinica
movimentazione
opportuno di
Kaizen
universitaria
dei pazienti di 3
insegnamento
Rounds tagliati a metà.
Taninecz,
2008.
ore
Centrale di
Mancanza di
sterilizzazio
standard
5S
Standardizzazione delle
Taninecz,
informazioni; nuovo
2008.
sistema informatico;
ne
nuovo percorso per
carrelli con componenti
meno necessari messi da
parte dal flusso primario
Hôtel-Dieu Grace Hospital (Ontario)
Psichiatria
Ortopedia
Pochi protocolli
Scaricare i
Tempi di attesa per i
Taninecz,
decisionali,
pazienti in modo
pazienti di salute mentale
2008.
mancanza di
sicuro e in meno
sceso da 9 ore a 2;
formazione e di
tempo
spostamento dei pazienti
procedure
in modo sicuro;
standard;
educazione ambientale -
pazienti visitati
sanitaria di base per tutto
da più medici, e
il personale; lavoro per
mancanza di
una migliore cura dei
comunicazione.
pazienti
Riduzione del
Conformità notevolmente
Taninecz,
LOS
migliorata; modificato il
2008.
ruolo degli operatori
sociali; riduzione dei
rifiuti; segnalazioni fatte
da un turno all'altro
'+
Razionalizzare il
Value
processo semplificato;
Sickkids
processo di
stream map,
meno personale
and
lavoro; eliminare
Kaizen
necessario; un minor
Department
gli sprechi,
numero di chiamate al call
of Paediatric
ottenere una
center; soddisfazione dei
Laboratory
maggiore
dipendenti e del cliente .
Medicine,
2006.
produttività;
aumentare la
soddisfazione
complessiva dei
clienti; liberare
personale per altre
attività.
Laboratorio
Arrivo di
di
Children’s Hospital
University Hospitals e
Mater Misericordiae
The Hospital for Sick Children (Canada)
ematologia
ematologia
5S
Sviluppato nuovo sistema
NHS
campioni in
di lavorazione campioni
Improveme
grandi lotti.
che ora sono etichettati e
nt Program,
tempo del
codificati
2008.
personale
sprecato in
movimentazione
'-
Di seguito vengono elencati e descritti gli strumenti, o metodi, “Lean” utilizzati verso l’obiettivo
del miglioramento continuo.
Strumento di
descrizione
benefici
Descrizione scritta e precisa delle
Semplificazione dei processi
concetto Lean
Standard Work
procedure per ogni passaggio di un processo • Aumenta e efficienza;
(Esempi: Liste di controllo, protocolli, modelli, • Riduzione errori
procedure operative standard …)
• Chiarimenti sui ruoli e
responsabilità
Visual
L'utilizzo di segnali visivi per gestire e rendere Tracciatura
management
un processo "visivamente evidente":
performance
di
processo:
(Esempi: etichette, codifica a colori, sistemi di • Identificazione errori e
numerazione, tabelloni ..)
problemi;
• promuove il lavoro standard
5S
Processo a 5 fasi per creare e mantenere un'area • Aumento di produttività;
di lavoro ordinata:
• eliminazione rifiuti
1. SEIRI – separare, dopo aver identificato , gli • riduce
strumenti funzionale da quelli no
i
costi,
spazio,
inventario
2. SEITON – riordinare, tali strumenti di lavoro • Migliora qualità e sicurezza
e loro priorità;
3. SEISO – pulire, l’ambiente di lavoro deve
essere ordinato e pulito
4. SEIKETSO – sistemare e standardizzare, sia
metodologia che attività
5. SHITSUKE – diffondere le azioni precedenti
e far si che diventino abitudine
Layout Lean
Configurazione del processo per la promozione • Riduce i tempi di processo
di un flusso continuo di informazioni persone, e • Migliora il lavoro
materiali con minimo movimento e ritardo
• risparmio spazio e inventario
• Migliora la comunicazione
5Why
Problem - solving: chiediti "perché accade” 5
volte o fino a quando non risolvi il problema
• Scopre la causa principale di
un problema, non solo i
sintomi;
• rivela In definitiva la causa
di un fallimento processo
',
Correzione
Metodologia a processi di riprogettazione per • Migliora qualità e sicurezza
errori
ridurre la probabilità di commettere un errore • riduce gli sprechi e difetti
(esempi: uso di allarme visivo o sonoro, segnali,
tecnologia automatizzata..)
Value
stream analizzare il flusso dei materiali e informazioni • identifica e riduce gli sprechi
mapping
necessarie per completare un processo dall'inizio • Migliora efficienza
alla fine.
• Migliora chiarezza del ruolo
Rappresenta visivamente il processo in corso e i • Promuove team building
suoi problemi correlati (stato attuale mappa) e il
processo ideale (stato futuro a carta geografica).
Cell design
Area di lavoro all’interno della quale le • Sana produzione di flusso
postazioni di lavoro sono sistemate seguendo • Aiuta ad individuare nuovi
una logica tale da favorire un flusso delle
operazioni da compiere.
Kanban
layout
• Riduzione di spreco da flusso
Metodo visivo utilizzato per gestire il flusso dei • Monitora la quantità presente
materiali in tempo reale per evitare gli stock di • Monitora il consumo
magazzino e i costi derivati.
Poka yoke
• Evidenzia sprechi
Scelta progettuale o apparecchiatura che pone • Prevenzione
dei limiti al modo in cui un operazione può
essere eseguita rendendola a “prova di errore”
di
possibili
errori
• Evita investimenti inutili in
controllo
• Riduce problemi
• Elimina rilavorazioni
Spaghetti
Rappresentazione visuale del flusso di prodotto • Riorganizza layout
diagram
(anche pazienti o personale) che viaggiano • Evidenzia movimenti inutili
all’interno di un processo
A3
Metodologia Problem - solving simile a plan- • Facilita,semplifica, velocizza
do– Check- Act . Fornisce una concisa sintesi
la comunicazione e il
del problema e dei miglioramenti potenziali.
problem – solving.
Descrive sfondo e condizioni, analizza la causa • Promuove lavoro standard
principale,
identifica
le
contromisure
per
ottenere, creare e provare piano di attuazione e
conseguente follow –up. Il tutto su foglio di
carta (A3) strutturato.
+%
Analizzando i metodi di approccio Lean e i casi sopra elencati si sono individuate quattro
principali aspetti che connotano il processo di implementazione:
•
la spinta iniziale verso l’adozione;
•
lo spettro d’azione;
•
l’organizzazione del percorso di cambiamento;
•
la denominazione della progettualità eventualmente adottata
La spinta è stata data dalla necessità di far fronte a deficit finanziari, problemi di liste d’attesa e
un generale malessere organizzativo oppure come per “The da Care” dall’insoddisfazione nei
risultati ottenuti con altri approcci al miglioramento.
Il “Virginia Mason” ha implementato l’approccio “Lean” attraverso un sistema aziendale di
allerta rapida dei difetti chiamato «Patient Safety Alert System» (PSAS) grazie al quale tutti i
dipendenti si assumano la responsabilità di interrompere i processi nel caso situazioni di rischio
per i pazienti con seguente segnalazione al dipartimento Qualità e Sicurezza del Paziente.
Facilitatori interni vengono formati sotto la guida di un consulente con un sistema di gestione
della performance per ridurre la variabilità nei comportamenti dei dirigenti introducendo sistemi
di reporting e standarlizzazione per il loro lavoro.
L’ospedale di Bolton, sollecita invece il personale di essere coinvolto nel “Boston Improving
Care System (BICS)” mentre all’ospedale “Karolinska” il cambiamento è stato prevalentemente
centrato su un approccio “learning by doing” con gruppi di lavoro multidisciplinari organizzati
per migliorare processi specifici, riunioni, aggiornamenti periodici e volontà a rimuovere
eventuali ostacoli.
In tutti i casi comunque, si sono analizzati gli ERM (eventi a rapido miglioramento) come
componente centrale dell’approccio strategico di lungo termine. Infatti gli ERM sono stati usati
per gestire il miglioramento dei processi in modo iterativo e con il coinvolgimento dei
dipendenti.
Tale approccio è applicato sia a processi primari, che a processi di supporto che a quelli
tecnico/amministrativo. Tra i primi rientrano per esempio casi in un cui, attraverso gli ERM, è
stato possibile migliorare i flussi dei pazienti in dipartimenti di emergenza ottenendo la riduzione
del tempo totale di percorrenza32, la riduzione dei tempi d’attesa e la riduzione della percentuale
di pazienti che abbandonano il pronto soccorso (PS) senza essere visitati33.
A supporto invece tecnico-amministrativo utile soprattutto il metodo 5S .
.$
Dickson et al. 2009; Ng et al. 2009
..
Eller 2009; Ng et al. 2009
+&
5.1. VALORE E FLUSSO IN AMBITO SANITARIO
L’obiettivo di ogni organizzazione è la creazione del valore.
In sanità il valore è rappresentato dal ripristino delle condizioni di salute.
Tutta l’organizzazione del processo, dalla preparazione fino al decorso postoperatorio e al
periodo di riabilitazione, sono una serie di atti che producono valore per il cliente.
La successione di questi atti rappresenta un flusso, caratterizzato da una velocità di percorrenza,
o meglio il tempo di percorrenza che alla fine si traduce in permanenza del paziente dall’entrata
in azienda sanitaria all’uscita.
Gli ospedali però sono caratterizzati da ambienti complessi, organizzati verticalmente o
funzionalmente in specialità, dipartimenti, unità operative, corsie, ambulatori e sale.
Come afferma F. Nicosia, è veramente raro che un ospedale abbia un meccanismo per gestire il
flusso del paziente attraverso l’ospedale nel suo insieme ed è questo l’aspetto critico verso la
qualità del valore aggiunto34.
Necessario risulta quindi gestire attivamente il percorso del paziente e migliorare tutte le sue fasi
dall’entrata all’uscita dalla casa di cura.
Figura 34 valore rispetto alla soddisfazione del cliente
34
F. Nicosia, Il nuovo ospedale è snello, FrancoAngeli, 2010
+$
5.2. SPRECO IN AMBITO SANITARIO
L’ambiente sanitario non si discosta molto da quello manifatturiero se parliamo di flussi, attività
e processi e ogni problema, imbottigliamento, attese, code e mancata o erronea coordinazione
aumentano la possibilità di spreco e di errore.
La male gestione del flusso e della rimozione delle cause di errore porta la realtà ad allontanarsi
sempre più dal percorso terapeutico e di cura ideale.
Flussi tortuosi e ricchi di ostacoli sia burocratici che fisici nascondono sprechi e superficialità.
Si riportano alcuni esempi dei sprechi in sanità35, chiamati pure +8"E<9
1
SOVRAPPRODUZIONE: come ad esempio fornire copie di un rapporto a persone che non
lo hanno richiesto o che non lo leggeranno;
2
TEMPO: attesa del paziente (dall’arrivo alla chiamata) per problemi di reparto; attesa per
tempo di cambio paziente (pulizia sala); attesa per set-up materiale per variazioni
intervento; attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni della sequenza operatoria;
3
TRASPORTO: spostamenti pazienti per trattamenti da un posto all’altro;
4
PERDITE DI PROCESSO: cambio di posizionamento del paziente, apertura di più kit per
mancanza di uno standard oppure eccessiva produzione di documenti cartacei, procedure
non necessarie;
5
SCORTE: eccessivo immagazzinamento di materiali, obsolescenza materiali e medicinali,
documenti in attesa di elaborazione;
6
MOVIMENTI: recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico, recupero strumenti da
altra sala operatoria, ricerca pazienti, gestione documenti cartacei;
7
PRODOTTI DIFETTOSI: errori nelle medicazioni, informazioni mancanti, ripetizione
anestesia per problemi, ripetizione interventi.
Aggiungo che le file di attesa possono aumentare i giorni di degenza ai pazienti già ricoverati in
ospedale quindi potenziale spreco per tempi di permanenza inutili e conseguente aggiunta di
potenziali errori e cure. Proprio per questo si fa sempre più ricorso a tecniche e strumenti “Lean
thinking”.
35
A. Galgano, IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA': più Qualità meno Sprechi, Roma 9 Maggio 2006
+.
Figura 35 Esempi di sprechi in sanità
+)
5.3. LA TEORIA DEI FLUSSI IN OSPEDALE
John Black ricorda in The Toyota Way to Healthcare Excellence (2008) che si possono
distinguere 7 flussi critici in ospedale :
•
FLUSSO DEI PAZIENTI:
il passaggio dei pazienti negli ospedali dovrebbe essere facile e veloce. Invece i pazienti e
le loro famiglie si trovano a lottare per essere presi in considerazione e vogliono che il loro
tempo sia rispettato. Se seguiamo un paziente vediamo quante attese e quanti stop non
spiegabili incontrano nel loro percorso. Bisogna evitare sovraccarichi distribuendo
personale da dove viene meno pressione verso dove c’è più domanda.
Come prima istanza, si nota come a volte in radiologia non sia stato messo in moto un
processo in modo tale che non si debbano ripetere più volte le stesse cose (esami di Rm
cerebrale e angiografia dei vasi intracranici non eseguiti con la stesso appuntamento).
•
FLUSSO DEI CLINICI:
il movimento dei medici fra un reparto e l’altro dovrebbe essere facile e rapido per
consentire di impiegare ottimamente il tempo nel contatto col paziente e col collega che
chiede consulenza. Troppo spesso accade che il giro per raggiungere i diversi luoghi di
visita e consulenza sia talmente lungo, complesso e richieda tanto tempo, da rendere il
contatto coi malati una frazione minima di questo.
•
FLUSSO DEI FARMACI:
in generale Il flusso dei farmaci e delle medicazioni segue il flusso dei pazienti, pertanto
deve accompagnarlo da vicino. Localizzare medicazioni e farmaci vicini ai pazienti come
in terapia intensiva e meglio ancora se si creano piccole farmacie periferiche vicine ai
pazienti, tutte governate dal sistema kanban.
•
FLUSSO DEI PRESIDI:
occorre ridurre il magazzino dei presidi fino al 50% e creare sistemi kanban periferici, con
magazzini più piccoli in periferia, che hanno lo stesso margine di inefficienza di quelli
centrali. La tecnica del rifornimento solo quando c’è il consumo non è difficile da
applicare e comporta efficienze immediate, con riduzione di sprechi e di giacenze.
+/
•
FLUSSO DELLE INFORMAZIONI:
l’informazione deve accompagnare il cliente in maniera continua, reale e corretta, cioè
riferita nella maniera giusta secondo le regole del rispetto e della compartecipazione oltre
che dell’aiuto a prendere le decisioni. L’elettronica può servire per mettere tutte le
informazioni di un paziente in un unico documento che viene ripreso in ogni occasione, per
comunicare ed aggiornarne la storia degli eventi.
•
FLUSSO DEGLI EQUIPAGGIAMENTI MEDICI:
dove è possibile bisogna evitare di mettere equipaggiamenti sanitari in luoghi che
necessitano tempi di reperimento eccessivi per medici, infermieri oltre che per i pazienti.
•
FLUSSO DEI PROCESSI TECNICO-INGEGNERISTICI:
risulta necessario fare simulazioni con tecnici ed ingegneri sulla logistica, il corretto layout della struttura dovrà poter cambiare secondo le necessità di variazione dei flussi.
+'
6.
LEAN ORGANIZATION NEI SERVIZI
Il controllo di processo che risulta essere importante nel settore industria è invece poco presente
nel settore dei Servizi il quale risulta essere più che altro service oriented.
Con l’avvento di nuove tecnologie di informazione e comunicazione il settore dei servizi ha
ampiamente sorpassato il così detto "settore primario" (agricoltura) e il "settore secondario"
(industria). Erogare un servizio richiede al giorno d’oggi, al pari della produzione industriale, di
implementare processi a valore aggiunto, qualità, appropriato impiego delle risorse, efficacia e
soprattutto appagamento del cliente.
Nel settore sanitario si tende a realizzare un sistema organizzativo basato su una
responsabilizzazione diffusa e su una chiarezza del ruolo di ogni singolo operatore.
Di assoluta importanza è garantire sicurezza e assicurare un processo che porti ad eliminare gli
errori, non a crearli, e nel contempo di assicurare un timing appropriato in base all’urgenza.
L’operatore inoltre deve aver chiaro che ridurre gli sprechi (e cioè le attività senza valore) è
essenziale nei processi di gestione snella.
Ridurre tempo, difetti, spazio, denaro e migliorare efficienza e qualità risulta essere essenziale.
Negli ospedali difatti è impressionante la quantità di spreco di risorse, tempo e spazio.
L’opinione pubblica su tale argomento (inefficienza, tempi di attesa per gli esami non solo come
lista di attesa ma pure in sala aspettando la propria chiamata etc) sta incalzando e sempre più
spesso si sente anche al telegiornale parlare in maniera negativa della sanità.
Malcontento creato pure da eventi banali quali manutenzione o rotture delle macchine, ma che si
ripercuotono sulla pazienza del cliente, che attende, e pure sugli operatori stessi creando stati di
agitazione.
Il concetto snello mira proprio a prevenire situazioni di scontento, ad esaltare il valore del
prodotto ma pure di promuovere la partecipazione sana degli addetti.
Risulta chiaro che solo grazie agli operatori che svolgono un lavoro di qualità si possa arrivare
ad un prodotto di valore e alla soddisfazione quindi del cliente.
Discostandosi dal Fordismo si è fatto un passo estremamente importante verso la soddisfazione e
partecipazione del dipendente. Premiante non è più il denaro (il quale sviluppa influssi positivi
solo nel breve periodo) bensì, secondo l’approccio snello, la gratificazione prima di tutto come
persona.
Quindi stile di lavoro partecipativo e l’assunzione di ruoli soddisfacenti.
Seguendo un ottica “Lean” è facile capire come negli ospedali i processi siano scarsi e a dir poco
approssimativi perché manca il concetto di valore. Occorre ripensare le aziende sanitarie e
++
concepirle come linee di produzione che creino valore e che alla base abbiano team forti e
partecipativi. Team tra l’altro guidati da leader autorevoli e rispettati.
Fornire un servizio sufficiente risulta essere comunque uno spreco quando si può dare un
servizio ottimo e a valore aggiunto, senza sprechi e pure con dinamicità del personale. Un
servizio sufficiente è, a mio modo di vedere, border line e può ricadere in insufficienza.
Basta una svista o un ostacolo per innescare un errore che si ripercuoterà anche a distanza di
mesi. La sommatoria di errori, analizzabili tra l’altro con un approccio “Fmea”36, può portare a
gravi situazioni, danni alla salute e conseguentemente anche all’economia ospedaliera.
Non molto di recente infatti è stato asportato il rene sbagliato a un paziente. Sembra che il
motivo sia da imputarsi a un referto radiologico sbagliato (Fig. 36)
Senza soffermarci sull’accaduto possiamo benissimo ipotizzare quali possano essere le cause
dietro a questa errata diagnosi.
Forse una disattenzione ma pure una distrazione da “n” motivi o stress da sovraccarico. Qualsiasi
sia la motivazione è bene soffermarsi, capire e imparare da quanto accaduto avviando procedure
correttive che partano dalle radici del problema.
Figura 36 referto sbagliato e conseguente intervento su lato errato37
36
La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) è una metodologia utilizza)ta per analizzare le modalità di guasto o
di difetto di un processo, prodotto o sistema. L'acronimo deriva dalla denominazione inglese Failure mode and
effects analysis
.+
Il gazzettino – venerdì 29 aprile 2016
+-
Perciò è bene che ogni lavoratore, ogni reparto e ogni ospedale cominci a lavorare seguendo
quello che viene chiamato “Il pensiero snello”. Ricerca cioè di soluzioni che rendano sempre più
visibili tutti i disservizi, anche quelli che sembrano banali, ed esaltazione del valore raggiunto ai
clienti primari (pazienti) e secondari (operatori sanitari).
Risultati positivi in effetti hanno ripercussioni sia verso il cliente, che si sente preso in cura in
maniera efficace e si abbandona alla serietà e professionalità, ma pure agli operatori stessi che si
sentono parte di un processo qualitativo dove possono sentirsi appagati della loro corretta
esecuzione e partecipazione.
Doveroso ripensare allora al flusso delle attività, semplificare, standardizzare e ridefinire i ruoli,
priorità e introdurre indicatori.
Il rinnovamento dei sistemi sanitari è da tempo al centro del dibattito politico e scientifico
nazionale e internazionale. L’istituzione “OASI” (Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema
sanitario Italiano) e il “CERGAS” (centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e
sociale dell’università bocconi) ha voluto osservare i cambiamenti in corso nel mondo della
sanità italiana.
A partire dal 2000 l’attività di ricerca ha pubblicato una serie di rapporti annuali stilati grazie a
un questionario inviato a 520 aziende sanitarie italiane, tra pubbliche e private. Il questionario
verteva su aree principali quali la tempistica di attivazione di progettualità “Lean”, i fattori
(endogeni o esogeni) che hanno spinto l’azienda ad intraprendere una progettualità ispirata alla
filosofia e l’ambito di intervento con la descrizione del contenuto (obiettivi, aree produttive
coinvolte etc.).
Il Rapporto 2013 presenta l’assetto complessivo del SSN, del settore sanitario (con un particolare
focus sui consumi) e una prospettiva di confronto internazionale. Approfondisce quattro temi di
policy rilevanti per il sistema sanitario che sono: gli investimenti (modalità di finanziamento),
gestione dei tempi di pagamento, la selezione dei Direttori Generali e l’evoluzione del ruolo
delle Società Medico Scientifiche. Il rapporto inoltre discute lo sviluppo di due innovazioni, il
“Lean management” e il fascicolo sanitario elettronico. Propone inoltre due tematiche rilevanti
per la gestione del personale nelle aziende sanitarie: il cambiamento dello skill mix e la gestione
di assenze per accrescere competitività e fiducia nel mondo sanitario (HealthCare Retailization).
+,
In particolare si è osservato una crescente applicazione della filosofia nata dalla Toyota, la cui
diffusione nel settore sanitario sta registrando tassi significativi.
In sanità, “Lean” è visto come uno strumento in grado di migliorare tanto i processi clinici che i
processi di supporto tecnico-amministrativi, con obiettivo di massimizzare il valore per il
paziente38.
Grazie a questo approccio quindi si è potenzialmente in grado di indurre una riduzione degli
sprechi (ricordo il termine giapponese visto in precedenza: “muda”) (tempi di attesa per i
pazienti, esami diagnostici inutili e ridondanti, ecc.), una diminuzione dei mura (ad esempio le
sale operatorie) e una riduzione dello stress del personale (e conseguente riduzione della
probabilità di commettere errori).
Molti studi concordano nell’attribuire all’implementazione di progetti snelli in sanità importanti
risultati, alcuni direttamente quantificabili (riduzione del tempo impiegato nell’esecuzione di
processi) altri di natura più qualitativa (riduzione della probabilità di commettere errori,
miglioramento del clima organizzativo, incremento della soddisfazione del paziente, ecc. 39
Le applicazioni però si soffermano e concentrano su singoli processi (es. accettazione al pronto
soccorso) e/o singola unità operativa (es. reparto)40.
Soffermarsi sui singoli processi resta, a mio modo di vedere, una visione limitata del
management in questione, che ricerca soluzioni che consentano di coniugare un’efficiente
gestione delle singole unità produttive con una efficace ed efficiente gestione dei percorsi di cura
dei pazienti.
In letteratura, gli approcci all’implementazione sono stati classificati da Radnor e Walley (2008)
in due macro categorie:
•
eventi a rapido miglioramento (ERM) o eventi
Kaizen, ossia i casi in cui il “Lean” è
impiegato come strumento operativo per il miglioramento di specifiche aree aziendali;
•
approcci strategici di lungo termine, che fanno riferimento ai casi in cui “Lean” assume
una rilevanza dominante nel pensiero aziendale, caratterizzandosi come logica guida nelle
decisioni e azioni che determinano la creazione del valore nell’operatività ad ogni livello
dell’azienda.
38
ones e Mitchell, 2006.
Brandao de Souza, 2009; Mazzocato et al., 2010; Radnor, 2011; Radnor et al., 2012; Spear, 2005; Waring e
Bishop, 2010.
40
Brandao de Souza, 2009; Mazzocato et al., 2010; Radnor, 2011
39
-%
Gli eventi a rapido miglioramento sono preceduti da una breve fase di programmazione e nel
caso in cui i cambiamenti individuati non possano essere implementati immediatamente, il team
leader si prende carico della loro attuazione nel medio/lungo termine41.
Lo svantaggio di questo approccio è legato al fatto che spesso questi eventi sono svolti in
maniera isolata, con obiettivi di breve termine e senza essere chiaramente collegati alla strategia
organizzativa.
Obiettivi a breve termine, come ad esempio la riduzione dei costi, banalizzano il l’evoluzione
filosofica che mira piuttosto allo sviluppo di processi che conducano a risultati uniformi e
replicabili (process capability), crescita culturale dei dipendenti come responsabili del
miglioramento continuo, opportunità di apprendimento e sostenibilità nel tempo dei cambiamenti
attuati favorendo perciò pure un cambiamento nella cultura organizzativa.
Ne deriva una “Lean management” che si mette in atto con tecniche e strumenti detti “Lean
tools”.
Tali tools possono essere classificati in strumenti e attività di:
•
analisi diagnostica (di mappatura processi: Value stream map e spaghetti diagram, tecnica
5 Why’s);
•
riorganizzazione (in particolare eventi Kaizen o ERM e la metodologia A3 servono ad
organizzare attività di miglioramento e riorganizzazione dei processi attraverso tecniche 5S
e modifiche al layout (cell design);
•
monitoraggio e standardizzazione (soluzioni di visual management per monitorare e
rendere tangibile l’informazione sul funzionamento dei processi e sui risultati (tecniche
Kanban e Poka-Yoke).
Tutti strumenti che servono a portare l’azienda snella a divenire quindi la combinazione di
Azienda minima (produrre il giusto) + Azienda flessibile (sincronia con il mercato esterno).
41
Jones e Mitchell, 2006.
-&
La cultura e i processi devono cambiare e ogni persona che ne fa parte deve aiutare l’evolvere
del pensiero da tradizionale a snello.
Cultura Tradizionale
Cultura snella
Responsabilità agli alti livelli organizzativi
Responsabilità commisurate alle
competenze
Personale frustrato dallo scarso coinvolgimento
personale coinvolto, orgoglioso
Scarsa comunicazione circa gli obiettivi e le
Trasparenza e condivisione degli obiettivi
performance
Barriere interne funzionali. Prevale inefficienza
Assenza di conflitti tra funzioni
Gerarchia funzionale
Attenzione al cliente
Elevata specializzazione
Rapidità decisionale
Scarsa attenzione al cliente e ai processi
Focus sui processi
Processi Tradizionale
Processi snelli
Sistemi spinti (Push)
Produzione stimolata solo dal cliente
Scarsa flessibilità, sforzi per adeguarsi al
Flessibilità, velocità al cambiamento del
mercato
mercato
Processi scollegati, alto lead time e problemi di
Processo corto, breve lead time
qualità
Magazzini come salvagente
Scorte minime
Qualità perseguita correggendo
Sistematica eliminazione dello spreco
Fornitori non integrati
Manutenzione preventiva
Set-up time da ammortizzare con produzione a
Set-up non è un ostacolo
lotti
Esecuzione di manutenzioni correttive
Autocontrollo e sistemi di controllo visuali
Personale di fabbrica informato tramite reports
Qualità intrinseca nel processo
I risultati attesi sono sorprendenti e se ne citano solo i principali: aumento della produttività
globale, riduzione dei magazzini, recupero di spazi, riduzione della difettosità fino a 0 difetti,
riduzione del Lead Time e del Time to Market.
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Filosofia Lean E Radiologia, Applicativo “Rvs” Per La

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