persona fisica

DICHIARAZIONI DEL CLIENTE
Informativa ai sensi dell’art. 13 d. Lgs. N. 196/2003 - (Codice in materia di protezione dei dati personali)
Gentile Cliente; Gentile Esecutore. I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [Decreto
legislativo n. 231/2007] in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e
di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare
l’impossibilità di eseguire l’operazione richiesta o, in caso di rapporti continuativi già in essere, la loro chiusura, previa restituzione dei fondi,
strumenti e altre disponibilità finanziarie di Sua spettanza mediante bonifico su conto da Lei indicato. Il trattamento dei dati sarà svolto per le
predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro
riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo.
I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. Lgs. 196/2003 rivolgendosi a [email protected]
*I diritti di accesso non possono essere esercitati per trattamenti ai fini antiriciclaggio [art .8 D.Lgs. 196/03], ma per la sola verifica della loro
esattezza, modifiche e integrazioni.
Numero polizza ________________
Ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007 “Decreto” e del D.P.R. 28/12/00 n. 445
Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di fornire tutte le informazioni necessarie per l’adempimento dei nuovi obblighi e
consapevole delle responsabilità, anche penali, previste dalla legge, in base a quanto previsto dal citato D.Lgs.231/07 che i dati sotto riportati
sono VERI, corretti ed aggiornati.
CLIENTE PERSONA FISICA – da compilare in stampatello e penna nera
Cognome …...... ................ ................ ................ ................ Nome:...............................................................
* Codice Fiscale: ........ ................ ................ ................ ................ .......... Sesso:  Maschio -  Femmina
Luogo di nascita ................ ................Data di nascita ....../......../..............Provincia/Stato .............. ..................
* Tipo documento di identificazione: ................ ................ ................ ........... Numero ....... ................ ................
Autorità.......... ................ ................ data rilascio ......../........../.............. data scadenza: ……/………/..............
Residenza: Indirizzo ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
CAP - Comune ................ .................... Provincia/Stato..... ........ ................ ............ ................
Cittadinanza 1) ............ ................ ............ ....... Cittadinanza 2) ............ ................ ............ ................
Domicilio (solo se diverso dalla residenza) – Indirizzo ..... ................ ................ ................ ................ ................
CAP - Comune ................ ................ ................ .......... ...... Provincia/Stato............. ....... ............ ......... .........
Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) o mail ................ ........................... ................ ....................
Stato civile Celibe/Nubile  - Coniugato/a  - Separato/a  - Divorziato/a  - Vedovo/a  Non dichiarato 
Titolo di studio Nessun Titolo  - Licenza Elementare  - Licenza Media  - Diploma  - Laurea 
Professione................ ................ ................ ................ ............................ . ............... ................
Tipo attività economica (TAE) (vedi dettaglio allegato 1) ..... ............................ ................ ................ ................
Inquadramento: Dipendente d’azienda - Dirigente, soggetto apicale d’azienda -  Dipendente Pubblica
Amministrazione  Dirigente, soggetto apicale Pubblica Amministrazione -  Imprenditore -  Libero
Professionista -  Lavoratore Autonomo -  Non occupato, Casalinga, Studente -  Pensionato  Religioso
(se casalinga, pensionato, studente, non occupato andare allo scopo e natura della polizza vita)
Tipologia di contratto: A tempo indeterminato  - A tempo determinato  - Lavoro interinale  - Part time 
Apprendistato  - Stage, Tirocinio formativo  - Altro  (specificare) …………………………………………………………………
(In presenza di libero professionista o lavoratore autonomo indicare a tempo indeterminato)
Luogo e anzianità del lavoro attuale
Data di assunzione ……………………………………
Azienda ……………………………………………..………………………..
Indirizzo………………………
Paese ……………………………………………………
(se libero professionista o lavoratore autonomo indicare l’anno di inizio attività)
……………………
…………………………
Settore Attività Economica (SAE) ……………………………………………..
Area Geografica prevalente di svolgimento dell’attività economica (da compilare per lavoratore dipendente, lavoratore
autonomo, libero professionista, imprenditore o altra attività )
Nazione ………………………………………………
Nel caso di Nazione Italia (da selezionare in alternativa):
 Provincia/e ………………………………………….
 Regione/i ………………………………………
 Territorio Nazionale…..……………
Intrattiene relazioni di lavoro/commerciali con Società in Paesi Esteri? (da compilare per lavoratore dipendente,
lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore o altra attività)
 NO
 SI
 Nazione …..……………………………………………..
Mod. 201605 - QARPF
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Scopo e natura della polizza vita:
alla creazione di un piano di accumulo finalizzato (come integrazione alla pensione, per prepararsi a sostenere spese
future o fronteggiare imprevisti, per costituire e lasciare un patrimonio in eredità, …)
all’investimento di un capitale
alla protezione da rischi legati alla vita e/o alla salute.
Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un’importante carica
pubblica/politica
 NO -  SI
Se SI, Tipo di carica (vedi allegato): ___________________________
Nazione di svolgimento dell’incarico _______________________________________
Data di conclusione dell’incarico ____________________________________ ______
Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una carica pubblica
/ politica
 NO -  SI
Se la risposta è si, che tipo Legame ha:
� Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni
� Figlio/a
� Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni
� Genitore
� Relazione d’affari
Ricopre cariche societarie in associazioni o fondazioni o in enti che gestiscono l’erogazione di fondi pubblici
� SI
� NO
Relazioni tra Contraente e:
• Assicurato
�
Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con l’ Assicurato
�
Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con l’ Assicurato
�
Altro (da specificare) ____________________
• Beneficiario in caso di vita
�
Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario
�
Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario
�
Altro (da specificare) ____________________
• Beneficiario in caso di morte
�
Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario
�
Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario
�
Altro (da specificare) ____________________
N.B. * Allegare i documenti di identificazione sopra indicati
Mod. 201605 - QARPF
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DA COMPILARE IN PRESENZA DI SOGGETTO ESECUTORE OVVERO:
di soggetto a cui siano conferiti i poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del contraente (es. tutore per
minori; amministratori di sostegno per anziani o soggetti inabili).
Generalità del/i Soggetto/i ESECUTORE/I
DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO ESECUTORE (1)
Cognome e Nome:...........................................................................................................................
* Codice Fiscale: ........ ................ ................ ................ ................ .......... Sesso:  Maschio -  Femmina
Luogo e data di nascita ................ ................ ................ ................ (................/................/................)
Cittadinanza (1) ................ ............ ................ Cittadinanza (2)
................ ............ ................
* Tipo documento di identificazione: ................ ................ ................ ..... Numero ....... ................ ................
Autorità.......... ................ ................ data rilascio ......../........../.............. data scadenza: ……/………/..............
Residenza: Indirizzo ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
CAP - Comune ................ ................ ................ ................ ....Provincia..... ........ ................ ............ ................
Paese ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un’importante carica
pubblica/politica
 NO -  SI
Se SI, Tipo di carica: ________________________
Relazioni tra Contraente e Soggetto Esecutore:
� Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore
� Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore
� Altro Legame (da specificare) __________________________________________
DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO ESECUTORE (2)
Cognome e Nome:...........................................................................................................................
* Codice Fiscale: ........ ................ ................ ................ ................ .......... Sesso:  Maschio -  Femmina
Luogo e data di nascita ................ ................ ................ ................ (................/................/................)
Cittadinanza (1) ................ ............ ................ Cittadinanza (2)
................ ............ ................
* Tipo documento di identificazione: ................ ................ ................ ..... Numero ....... ................ ................
Autorità.......... ................ ................ data rilascio ......../........../.............. data scadenza: ……/………/..............
Residenza: Indirizzo ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
CAP - Comune ................ ................ ................ ................ ....Provincia..... ........ ................ ............ ................
Paese ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un’importante carica
pubblica/politica
 NO -  SI
Se SI, Tipo di carica: ________________________
Relazioni tra Contraente e Soggetto Esecutore:
� Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore
� Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore
� Altro Legame (da specificare) __________________________________________
NB! * Allegare i documenti di identificazione sopra indicati
Mod. 201605 - QARPF
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Io sottoscritto …………………………………………………. come sopra identificato/a nella mia qualità di Contraente persona fisica o
soggetto Esecutore:
DICHIARO
Che il titolare effettivo del rapporto è lo stesso Contraente come sopra identificato
ovvero la persona sotto indicata:

DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE EFFETTIVO
Cognome e Nome:...........................................................................................................................
* Codice Fiscale: ........ ................ ................ ................ ................ .......... Sesso:  Maschio -  Femmina
Luogo e data di nascita ................ ................ ................ ................ (................/................/................)
Cittadinanza (1) ................ ............ ................ Cittadinanza (2)
................ ............ ................
* Tipo documento di identificazione: ................ ................ ................ ..... Numero ....... ................ ................
Autorità.......... ................ ................ data rilascio ......../........../.............. data scadenza: ……/………/..............
Residenza: Indirizzo ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
CAP - Comune ................ ................ ................ ................ ....Provincia..... ........ ................ ............ ................
Paese ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un’importante carica
pubblica/politica
 NO -  SI
Se SI, Tipo di carica (vedi allegato): ___________________________
Nazione di svolgimento dell’incarico ______________________________________
Data di conclusione dell’incarico ____________________________________ _____
Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una carica pubblica
/ politica
 NO -  SI
Se la risposta è si, che tipo Legame ha:
� Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni
� Figlio/a
� Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni
� Genitore
� Relazione d’affari
Relazioni tra Contraente e Titolare Effettivo:
� Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Titolare Effettivo
� Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Titolare Effettivo
� Altro Legame (da specificare) __________________________________________
Mod. 201605 - QARPF
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DICHIARO che
Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di dichiarare, per ogni singola operazione posta in essere, se sia effettuata
per conto di titolari effettivi diversi da quelli indicati nell’atto di sottoscrizione della polizza e a fornire tutte le rel ative
indicazioni necessarie per la loro identificazione.
DICHIARO inoltre
che il pagamento dei premi viene effettuato dal conto corrente intestato al contraente

che il pagamento dei premi viene effettuato dal conto corrente intestato al soggetto Esecutore
che il conto corrente risulta intestato alla persona come sotto riportato
Cognome e Nome:
*


........... ............... ............... ............... ............ ............... ................
Codice Fiscale.: ........................................................................................
che provvederà a compilare il questionario antiriciclaggio per l’operazione di pagamento del premio.
N.B. *allegare i documenti di identificazione sopra indicati
ALTRE INFORMAZIONI DEL CLIENTE
Fascia di reddito (annuo)
 Fino a € 10.000,00;
 da € 10.000,01 a € 35.000,00;
 da € 35.000,01 a € 65.000,00;
 da € 65.000,01 a € 100.000,00;
 da € 100.000,01 a € 200.000,00;
 oltre euro € 200.001,00
 Non sono a conoscenza
Origine dei fondi utilizzati per la sottoscrizione della polizza intesa quale fonte di ricchezza con la quale si
sono formate le somme utili a sottoscrivere la polizza)
 Reddito di Lavoro
 Vincita
 Eredità
 Pensione
 Reddito d’impresa
 Reddito da capitale
 Reddito fondiario  Finanziamento ottenuto da altri enti/intermediari  Altro (specificare) …………………………………………
Paese di provenienza delle somme versate
……………………..
Dichiaro ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 21 del D.Lgs. 231/07 e dell’Art. 46 e seguenti del D.P.R. n. 445/00 sotto la propria esclusiva
responsabilità e consapevolezza del fatto che in caso di dichiarazione mendace, formazione o uso di atti falsi, verranno applicate nei
miei/nostri confronti sanzioni penali o amministrative previste dal Codice Penale o dalle norme speciali.
Sono stato informato che in base all’art. 23 del Decreto, quando gli enti o le persone soggetti al Decreto non sono in grado di rispettare gli
obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall’art. 18 comma 1, lettere a), b) e c), non possono instaurare il rapporto continuativo
né eseguire operazioni, ovvero pongono fine al rapporto continuativo già in essere.
Con la presente mi impegno a comunicarVi tempestivamente gli eventuali aggiornamenti dei dati contenuti nel presente Questionario.
Luogo e data…………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………………………
Firma ……………………………………………………………………………………………
VISTO FIRMARE
COD. DIP
Mod. 201605 - QARPF
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Da D.Lgs. 231/2007 o da Regolamento IVASS n.5/2014
OBBLIGHI DEL CLIENTE
Art. 21 - I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per
consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela.
Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le
informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza.
*CONCETTO DI TITOLARE EFFETTIVO
Art. 1 del D.Lgs. 231/07 – Nel presente decreto si intende per "titolare effettivo": la persona fisica per conto della quale e'
realizzata un'operazione o un'attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza,
possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano
beneficiari secondo i seguenti criteri, di cui:
Allegato tecnico, art.2 del D.Lgs.231/07
1. Per titolare effettivo s'intende:
a) in caso di società:
1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il
controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale
entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato
regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti;
tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;
2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica;
b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi:
1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del
patrimonio di un'entità giuridica;
2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse
principale è istituita o agisce l'entità giuridica;
3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica.
DEFINIZIONE DI PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE E PERSONE RESIDENTI NEL TERRITORIO
NAZIONALE CHE OCCUPANO O HANNO OCCUPATO IMPORTANTI CARICHE PUBBLICHE/POLITICHE
Si definiscono:

Persone Politicamene Esposte le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o
hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono
notoriamente stretti legami

Persone residenti nel territorio nazionale che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche/politiche
individuate sulla base dei criteri come sotto riportati:
Allegato tecnico del D.Lgs. 231/07:
1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono:
a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari;
b) i parlamentari;
c)
i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono
generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f)
i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a
e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale.
2. Per familiari diretti s'intendono:
a) il coniuge;
b) i figli e i loro coniugi;
c)
coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere;
d) i genitori.
3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa
riferimento a:
a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta
relazione d'affari con una persona di cui al comma 1;
b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a
beneficio della persona di cui al comma 1.
4. Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica, quando una persona ha
cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del decreto non sono
tenuti a considerare tale Persona come Politicamente Esposta.
Mod. 201605 - QARPF
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ALLEGATO 1)
CLIENTE PERSONA FISICA
Di seguito le scelte possibili in risposta ai quesiti del questionario
Punto (8) del questionario antiriciclaggio - Tipo attività economica:
1. Pubblica amministrazione
2. Allevamento, coltivazione e produzione di prodotti alimentari e a base di tabacco
3. Produzione prodotti tessili e abbigliamento
4. Produzione materiale da costruzione, vetro e ceramica
5. Produzione materiale in carta, cartone, cancelleria, stampa, cinematografia e fotografia
6. Produzione prodotti in gomma, plastica, legno, sughero, giocattoli, articoli sportivi, strumenti musicali, macchine
agricole e industriali
7. Servizi di custodia, deposito, delle comunicazioni, servizi per oleodotti o gasdotti
8. Servizi sociali, delle organizzazioni professionali , economiche e sindacali, di insegnamento, di ricerca e sviluppo
9. Riparazione autoveicoli, elettrodomestici ed articoli in cuoio
10. Produzione prodotti siderurgici, energetici, chimici, farmaceutici, elettrici, per l'ufficio, strumenti di precisione e
mezzi di trasporto
11. Servizi dei trasporti e connessi ai trasporti
12. Servizi di pubblicità, studi fotografici, servizi di lavanderia, personali e sanitari, culturali e ricreativi
13. Servizi di noleggio e locazione, servizi di pulizia, nettezza urbana
14. Commercio al dettaglio prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici
15. Commercio al dettaglio prodotti non alimentari
16. Commercio in esercizi non specializzati (Supermercati, Ipermercati, Grandi magazzini, ecc.)
17. Commercio all'ingrosso prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici
18. Commercio all'ingrosso prodotti non alimentari
19. Commercio di armi
20. Alberghi, pubblici esercizi, agenzie di viaggio ed intermediari dei trasporti
21. Edilizia ed opere pubbliche
22. Professioni tecnico/scientifiche, teologiche, servizi degli intermediari del commercio, altri agenti e mediatori non
finanziari e non altrove classificati
23. Commercio e/o produzione orologi, gioielleria, argenteria
24. Servizi finanziari, assicurativi, affari immobiliari, trasporto e custodia valori
25. Servizi e professioni amministrative, contabili giuridiche o legali, consulenza del lavoro, tributaria, organizzativa,
direzionale e gestionale
26. Commercio di antiquariato e oggetti d'arte
27. Sala corse e case da gioco
CLIENTE PERSONA FISICA
Di seguito le scelte possibili in risposta ai quesiti del questionario
Tipologia di carica:
1. Capo di Stato
2. Capo di Governo
3. Ministro, Vice Ministro o Sottosegretario
4. Parlamentare
5. Membro delle corti supreme, delle corti costituzionali o di altri organi giudiziari di alto livello
6. Membro delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle Banche Centrali
7. Ambasciatore, incaricato d’affari o ufficiale di alto livello delle forze armate
8. Membro degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato
9. Alta carica della magistratura
10. Alto dirigente di organizzazioni pubbliche internazionali
11. Governatori di Regione o Sindaci di capoluogo di Regione o equivalenti di altri Stati
12. Alto funzionario dei partiti politici (Presidenti o Segretari Politici)
13. Segretario nazionale delle Organizzazioni Sindacali
14. Prefetto
15. Alto prelato della chiesa cattolica o altre confessioni religiose
16. Consigliere regionale
17. Assessore regionale
18. Consigliere comunale in città capoluogo di Regione
19. Assessore comunale in città capoluogo di Regione
Mod. 201605 - QARPF
Pag. 7 a 7