Dichiarazione di sinistro Polizza di copertura assicurativa – Casco

Dichiarazione di sinistro Polizza di copertura assicurativa – Casco infortunio
Contraente
Polizza assicurativa
Cognome
Nome
Indirizzo/N.
NAP/Località
Telefono
E-Mail
Sesso
Uomo
Donna
Attrezzature sportive assicurate
Marca
Modello
Numero di telaio
Data di acquisto
Prezzo di acquisto
Circostanze del sinistro
Data
Circostanze specifiche del sinistro, data, pregasi precisare il luogo esatto (p.e. albergo, ristorante, parcheggio, ecc.)
AWP P&C S.A. (Svizzera), Hertistrasse 2, CH-8304 Wallisellen
Tel. +41 44 283 32 22, Fax +41 44 283 31 19, [email protected], www.allianz-assistance.ch
Offerta di riparazione (da indicare in dettaglio dall officina di riparazioni)
Dove si trova la bicicletta?
Pezzi di ricambio
Importo in CHF
1.
2.
3.
4.
5.
Subtotale
Franchigia 10% oppure almeno CHF 200.–
Totale cifra assicurata
Costo del lavoro
Totale
Pagamento a
Negozio specializzato Contraente
IBAN N.
Detenore del conto
(cognome e nome)
Allegati
• Ricevuta/conferma d’acquisto della bicicletta (Originale) • Copia della polizza assicurativa
• Preventivo dei costi (riparazione)
• Documentazione fotografica della bicicletta danneggiata (con numero di telaio visibile)
Il sottoscritto autorizza Allianz Global Assistance (Svizzera) a prendere visione degli atti.
Inoltre confermo di aver riempito questa dichiarazione di sinistro completamente e conforme alla verità.
Data e firma contraente
Timbro negozio specializzato