Inoltre, richiedo che la modifica del domicilio sia resa valida

Richiesta di variazione anagrafica
(stampa questo modulo, compilalo nelle parti necessarie ed invialo
al fax 051.7096928 oppure all’e-mail [email protected])
Io sottoscritto/a ______________________________ in qualità di contraente della polizza numero ____________________
CHIEDO
(barrare e compilare il punto corrispondente):
1.
di modificare il CONDUCENTE ABITUALE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo conducente):
NOME
COGNOME
DATA DI NASCITA
C.F.
DATA RILASCIO PATENTE ITALIANA
PROFESSIONE
STATO CIVILE
RESIDENTE IN VIA
N°
COMUNE
CAP
RECAPITO TELEFONICO
2.
E-MAIL
di modificare il CONTRAENTE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo contraente):
NOME
COGNOME
DATA DI NASCITA
C.F.
DATA RILASCIO PATENTE ITALIANA
PROFESSIONE
STATO CIVILE
RESIDENTE IN VIA
COMUNE
CAP
RECAPITO TELEFONICO
3.
E-MAIL
DOMICILIATO IN VIA
N°
COMUNE
CAP
di modificare il DOMICILIO indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo domicilio):
DOMICILIATO IN VIA
N°
PRESSO
COMUNE
CAP
Inoltre, richiedo che la modifica del domicilio sia resa valida per tutti i contratti a me intestati in qualità di contraente
4.
di modificare la RESIDENZA indicata sul contratto (inserire i dati della nuova residenza: la residenza qui comunicata, SALVO DIVERSA
INDICAZIONE, verrà considerata valida anche come nuovo domicilio di spedizione per la polizza in oggetto)
del Sig./Sig.ra: _____________________________________
RESIDENTE IN VIA
N°
COMUNE
CAP
DOMICILIATO IN VIA
N°
PRESSO
COMUNE
CAP
RECAPITO TELEFONICO
E-MAIL
Richiedo che il domicilio per la polizza indicata in oggetto rimanga invariato
Data
Firma del Contraente
Si allega copia/e di documento d’identità valido fronte retro
Ai sensi dell’art. 5 delle Condzioni di Generali di Assicurazione, la modifica delle anagrafiche contrattuali, ad esclusione del domicilio, può comportare l’adeguamento
del premio in seguito alla variazione dei fattori tariffari sulla base dei quali viene calcolato il rischio. In caso di variazione in difetto Linear provvederà ad effettuare il
rimborso a mezzo assegno bancario intestato al contraente, indirizzato al domicilio presente in polizza; in caso di integrazione di premio il contraente dovrà
provvedere al pagamento immediato della differenza. In mancanza di pagamento rimane salvo il diritto di Linear di rivalersi nei confronti del contraente e/o
dell’assicurato per quanto sia obbligata a pagare a terzi in ragione di sinistri avvenuti dopo la comunicazione di variazione.
Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. Sede legale e Direzione Generale
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