Questionario Tabagismo

A.U.S.L. N. 5 SER.T. DISTRETTO DI PATTI
QUESTIONARIO SUL FUMO
Sesso:
Maschio
Femmina
1) Ci sono fumatori nella tua famiglia?
ETA’ ___________
Padre Madre Fratelli Sorelle Nessuno
2) Ci sono stati fumatori nella tua famiglia? Padre Madre Fratelli Sorelle Nessuno
3) Hai qualche amico/a che fuma sigarette?
Si
No
La mia età
4) Se sì, che età hanno ?
Più piccolo
Più grande Età varie
5) Secondo te, perché si fuma prevalentemente?
per curiosità
per sentirsi più sicuri e più grandi
perché gli amici fumano
per comunicare con gli altri
per vincere la noia
6) Conosci gli effetti che provoca il fumo sull’organismo?
7) Come consideri un fumatore?
un soggetto dipendente
un soggetto normale
Si In parte No un soggetto debole
un soggetto forte
8) In considerazione dei danni prodotti dal fumo passivo, la Legge N. 3/ 2003 art. 51 vieta di fumare in luoghi pubblici (es.
ristoranti, treni, ecc…), cosa ne pensi?
E’ giusta
E’ giusta solo in parte
E’ sbagliata
9) Hai mai fumato sigarette?
Si
10) Se si, con quale frequenza?
E’ capitato una sola volta
Qualche volta alla settimana
Tutti i giorni
No
Raramente
Qualche volta al mese
11) Quali motivazioni ti hanno spinto a fumare la prima volta? (Scegli una sola risposta)
Curiosità
Su consiglio di altri
Perché gli altri lo facevano
Per noia
Per attirare l’attenzione degli altri
Per sentirmi più sicuro
Se continui a fumare rispondi alle seguenti domande
12) Cosa ti ha spinto a continuare?
Mi piace;
Non riesco a smettere;
13) Di quante sigarette fai uso al giorno?
1;
Meno di 5 ; Più di 5 ;
14) Con chi fumi prevalentemente?
Amici;
Solo;
15) In famiglia fumi:
Più di 10 ;
Fratelli;
Non voglio smettere
Più di 20
Sorelle
Liberamente Di nascosto
16) Hai mai provato a smettere?
17) Se si, come?
Da solo
Mi fa sentire bene;
Si
Con l’aiuto di strutture idonee
18) In presenza di non fumatori come ti comporti?
Chiedi il permesso per fumare Fumi ugualmente
No
Con adeguata terapia (cerotti, etc…)
Non fumi