richiesta restituzione cauzione pass ztl

RICHIESTA RESTITUZIONE CAUZIONE PASS ZTL
Al Corpo di Polizia Locale di Livigno
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
Nato a_________________il _____________ residente a________________________________
In via _________________________________ nr. _______________ tel____________________
CHIEDE
Il rimborso delle sottoelencate cauzioni versate per il rilascio delle autorizzazioni di transito nella
ZTL:
1.
2.
3.
4.
Cauzione n€ _________________
Cauzione n€ _________________
Cauzione n€ _________________
Cauzione n€ _________________
del _________________ importo _________________;
del _________________ importo _________________;
del _________________ importo _________________;
del _________________ importo _________________;
totale rimborso richiesto: _______________________;
Si richiede che la somma da rimborsare venga:


Messa a disposizione presso la Tesoreria Comunale c/o Banca Popolare di Sondrio, Filiale
di Livigno;
Accreditata sul conto corrente bancario n€ ______________________________________;
Intestato a:_______________________________________________________________;
Presso la Banca___________________________________________________________;
codice abi________________codice Cab_____________ Cin_______________________;
Livigno, l•_____________________
Il Richiedente
_____________
Allegati:
1. ricevuta originali delle cauzioni;
2. originali dei pass ZTL rilasciati;
______________________________________________________________________________
Vista la documentazione prodotta si autorizza il rimborso di €_________________ con le modalitƒ
sopra riportate e contestualmente l’archiviazione delle ricevute di cauzione per le quali si …
richiesto il rimborso.
Livigno, l•_________________________
Ufficio Amministrativo Corpo Polizia Locale
Per presa Visione, il richiedente
__________________________________
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