Al Rettore Dirigente Scolastico Prof.ssa Giulia Guglielmini e p.c. al

Al Rettore Dirigente Scolastico
Prof.ssa Giulia Guglielmini
e p.c. al Personale Educativo
del Convitto Femminile
FAX: 011.52.15.296
OGGETTO: AUTORIZZAZIONE ANNUALE PERNOTTAMENTO PRESSO FAMIGLIE
ANNO SCOLASTICO ______/______
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________, genitore della
convittrice _____________________________________, autorizza la propria figlia, per tutto l'anno
scolastico _____/______, a pernottare presso le seguenti famiglie: __________________________
________________________________________________________________________________
Mia figlia potrà essere ospitata:
durante i week-end o i periodi di sospensione dell'attività didattica

dalle ore ________ del venerdì/sabato

alle ore _________ della domenica/lunedì
Eventuali pernottamenti infrasettimanali saranno autorizzati, di persona o via fax, di volta in volta.
La presente autorizzazione è subordinata all'esistenza delle seguenti condizioni:
Mia figlia dovrà essere prelevata dal convitto dal/la signor/a ___________________________
Mia figlia potrà recarsi autonomamente, con mezzi propri, presso l’abitazione della famiglia
ospitante.
Al rientro provvederà la famiglia ospitante.
Mia figlia rientrerà da sola in convitto.
Inoltre:
Il/la sottoscritto/a __________________________ si impegna , ogni volta che mia figlia desidererà
usufruire della presente, a contattare telefonicamente il personale educativo che, sussistendone i
presupposti, potrà permettere la fruizione, esonerando la Direzione ed il Personale Educativo da
ogni eventuale responsabilità di quanto potrà accadere durante il periodo sopra indicato.
La famiglia ospitante dovrà provvedere ad inviare una dichiarazione di assunzione di responsabilità
per il periodo in cui ospiterà la convittrice (sarà anche possibile inviare una dichiarazione annuale).
Allegati: documento di identità del/i genitore/i che autorizza/no
Data e luogo ________________________
FIRMA