L`enigma sepsi

La sepsi:
Sindrome clinica, costituita da un
insieme di specifiche alterazioni
emodinamiche, respiratorie,
metaboliche e immunologiche,
scatenata da un processo infettivo ma
che ha come substrato patogenetico
un’abnorme risposta infiammatoria
sistemica da parte dell’ospite.
Epidemiologia:
• Negli Stati Uniti la sepsi è oggi responsabile di
oltre 200.000 decessi l’anno con un’ incidenza
annua compresa tra 1,5% e 8% e in progressivo
aumento
• Interessa generalmente pz ricoverati in ICU per
periodi raramente inferiori alle 2-3 settimane
• Negli ultimi 20 anni si e’ registrato un forte
incremento delle infezioni da GRAM+ con una
significativa crescita delle infezioni fungine
Sedi di Infezione
Fattori di rischio:
• Fattori epidemiologici: aumento dell’età media e
delle patologie associate ad un maggior rischio di
infezioni (neoplasie, AIDS, interventi chirurgici,
malattie croniche)
• Fattori iatrogeni: diffuso uso di mezzi invasivi
(cateteri venosi centrali, ventilazione meccanica),
antibiotici a largo spettro e corticosteroidi
• Fattori ambientali:mancanza di barriere fisiche
tra i pz e inosservanza delle norme igieniche
Patogenesi:
• Focolaio primitivo d’infezione: focolaio sepsigeno
o porta d’ingresso a livello del quale i
microrganismi si moltiplicano e diffondono nel
sangue circolante in gittate successive
• Tratto genitourinario
• Vie biliari
• Apparato respiratorio
(immunodepressi,ventilazione assistita)
• Tratto gastrointestinale
• Sedi di cateterismo ed endoscopia
Sepsi, setticemia e
batteriemia
• SEPSI: risposta infiammatoria sistemica
che in genere consegue alla presenza di
gravi e consistenti infezioni (polmone,
addome, vie urinarie)
-invasione microbica del circolo ematico
non è indispensabile dal momento che la
diffusione sistemica dei prodotti microbici è
sufficiente a innescare tale risposta.
-massiccia rilascio di citochine
infiammatorie(TNF, IL-1, IL-6, IFN-γ, IL12, IL-8)
• Setticemia: costante e massiccia presenza in
circolo di batteri e dei loro prodotti tossici
in seguito a:
-un processo infettivo sostenuto da batteri
con particolari caratteri di virulenza
(streptococchi e stafilococchi)
-ridotta capacità difensiva dell’ospite
• Piemia: formazione di ascessi multipli
sottocutanei e in diversi organi interni
• Batteriemia: i batteri responsabili di un
processo morboso localizzato
(polmonite,enterite) invadono, anche se
transitoriamente, il circolo ematico,
dove possono essere identificati
mediante adeguate indagini
microbiologiche(emocolture)
Può determinare la diffusione
metastatica dell’infezione in altre sedi
dell’organismo
EMOCOLTURA
Pacchetto
Blood Cultures - A Clinical Skill part 2 Procedure.m p4
Diagnosi:
• Lo strumento diagnostico fondamentale per
la diagnosi delle batteriemie e delle
setticemie è l’emocoltura.
• La diagnosi di sepsi è fondamentalmente
clinica dal momento che l’emocoltura non
è necessariamente positiva.
• La sepsi è un processo dinamico
• Infezione:primum movens
• Meccanismo patogenetico:
abnorme attivazione del SI e della
risposta infiammatoria che si
autoperpetua in modo anomalo
determinando danni irreversibili
L’incapacità del sistema immunitario di
reagire all’invasione microbica:
• Rapida e indisturbata
moltiplicazione e
diffusione del
patogeno
• L’omeostasi
immunitaria può
essere alterata a favore
di
…una reazione
flogistica eccessiva
infezione non
dannosa e non più
controllata
protettiva verso
l’ospite
♦ Generare una reazione infiammatoria sistemica che 30-50%
dei casi evolve in un quadro di insufficienza pluriviscerale
(Multiple Organ Failure) con una mortalità compresa tra
il 50 e il 100% in funzione del numero di organi coinvolti.
Attivazione del SI innato:
Pathogen-associated molecular patterns, or PAMPs, are molecules
associated with groups of pathogens, that are recognized by cells of the
innate immune system. These molecules can be referred to as small
molecular motifs conserved within a class of microbes. They are
recognized by Toll-like receptors (TLRs) and other pattern recognition
receptors (PRRs) in both plants and animals.
• TLRs: Sono espressi da DCs, macrofagi,
neutrofili, cellule epiteliali ed endoteliali
• PAMPs: LPS
Peptidoglicano
A. lipoteicoico
Flagellina
DNA o RNA (doppio filamento)
Meccanismi biomolecolari della sepsi
mediata da Gram• Tossicita’ mediata
dall’LPS
Meccanismi biomolecolari della sepsi
mediata da Gram+
1. Produzione di esotossine che agiscono
come superantigeni
2. Componenti della parete batterica attivano
le cellule del SI
• Legame del superantigene
alle regioni extracellulari
del recettore delle cellule
T (TCR) e del complesso
maggiore di
istocompatibilità (MHC)
di classe II
• Questo meccanismo di
attivazione aspecifico stimola un
incontrollato rilascio di citochine
con danni cellulari irreversibili
ed alterazioni nella risposta
immunitaria
Esempi di alcuni superantigeni di
origine microbiologica
‫٭‬Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1), prodotta da
alcuni ceppi di Staphylococcus aureus che causano la
sindrome dello shock tossico (TSS).
* Tossine pirogeniche dello Streptococcus pyogenes
* Le enterotossine di Staphylococcus spp
Meccanismi biomolecolari della sepsi
mediata da Gram+(2)
• Tossicita’ mediata
dal Peptidoglicano
DEFINIZIONI CLINICHE DELLA SEPSI
Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS)
Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di
severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle
seguenti condizioni
 Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
 Frequenza cardiaca
> 90 batt/min
 Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg
 Leucociti
> 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 % cellule
immature (iposegmentate) in circolo
SEPSI
E’ una risposta infiammatoria sistemica che
riconosce
un’eziologia
infettiva.
Le
manifestazioni cliniche della sepsi sono le
stesse della SIRS. La identificazione di una
sepsi prevede il riconoscimento di almeno due
criteri della SIRS ed un nesso causale
diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il
processo infettivo.
SEPSI SEVERA
Sepsi associata a uno o più segni di
disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i
di infezione
SHOCK SETTICO
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90
mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione
abituale del paziente) che non risponde alla
riespansione di liquidi e che si associa a
disfunzione d’organo (sepsi severa).
SHOCK SETTICO REFRATTARIO
Shock settico che persiste da almeno un’ora e che
non risponde alla somministrazione di liquidi e
vasopressori
MOF/MODS
Multi organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.
Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.
Terapia
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Antibiotici
Cristalloidi-colloidi (20-30mg/die di albumina)
Emazie concentrate
Inotropi
Ventilazione artificiale ( se PO2<60mmHg)
Supporto nutrizionale e controllo glicemico
Il successo delle strategie terapeutiche
antinfiammatorie è strettamente connesso alla
severità della malattia ed in particolare allo stato
immunologico del pz
Sistema di stadiazione PIRO:
• Predisposizione (fattori genetici)
• Caratteristiche dell’infezione (tipo
d’infezione, sorgente, etc)
• Risposta sistemica dell’ospite (SIRS, shock
settico, etc e specifici markers quali IL-6,
TNF, etc)
• Disfunzione d’organo
Obiettivi del nuovo sistema di
classificazione PIRO:
• Stadiazione del pz settico: definizione dello
stato clinico ed immunologico.
• Definizione più precisa dei vari disordini
associati alla sepsi
• Criteri più rigidi di classificazione dei pz
arruolati nei trials clinici (omogeneità della
popolazione in esame)