lotta alla sepsi nel mio ospedale

Lotta alla Sepsi
1. Il corso, razionale
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Progetto LaSER: Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna
Il Progetto LASER è
stato avviato
dall’Agenzia Sanitaria Regionale,
nell’ambito del Programma
Ricerca e Innovazione (PRI E-R),
con l’obiettivo di promuovere il
trasferimento nella pratica di
interventi assistenziali di provata
efficacia nel ridurre la mortalità
attribuibile alla sepsi grave
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Programma Ricerca e Innovazione (Pri E-R): Obiettivi e Strumenti
Obiettivi del Pri E-R:
•
Garantire l’adozione tempestiva di innovazioni
tecnologiche/ organizzative
•
Integrare le attività di ricerca e di formazione
permanente connesse alla valutazione delle
tecnologie innovative.
Strumenti:
• Analisi del contesto assistenziale
• Definizione delle implicazioni e priorità per: RICERCA ,
FORMAZIONE, VALUTAZIONE/MONITORAGGIO
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Progetto LaSER: Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna
Motivazioni del Progetto LaSER:
• La sepsi è una condizione relativamente
frequente e grave
• Interventi organizzativi, comportamentali e
farmacologici sono in grado di modificare il
rischio di morte
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Progetto LaSER: Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna
Strumenti del progetto LaSER
•
•
•
•
Monitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi
Promozione della loro diffusione:
diffusione
• Programmi di formazione
• programmi e strumenti di audit clinico
Valutazione dell’impatto degli interventi:
interventi
• fonti informative correnti
• database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva
• miglioramento delle conoscenze
• programmi di audit clinico
Valutazione del profilo rischio-beneficio degli interventi
farmacologici,
farmacologici con valutazioni di efficacia incerte o incomplete
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Caratteristiche epidemiologiche della sepsi
La sepsi è una patologia relativamente frequente
•
•
•
Ogni 1000 abitanti, l’incidenza di sepsi è 1,5-2,4 (tutti i
ricoverati. Norvegia e Stati Uniti); l’incidenza di sepsi grave è
0,5-0,8 (ricoverati in terapia intensiva. Olanda, Australia, Stati
Uniti)
Ogni 100 pazienti ricoverati in ospedale, la sepsi è causa di
2 ricoveri.
Ogni 100 pazienti ricoverati in terapia intensiva, l’incidenza
di sepsi è 11-13 (Olanda e Italia); di sepsi grave 7-15 (Italia,
Australia, Francia)
Ogni anno si verificano in regione da 6000 a 10000 casi
di sepsi e da 2000 a 4000 casi di sepsi grave
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Caratteristiche epidemiologiche della sepsi
Quando progredisce a sepsi grave e shock settico, la
letalità è molto elevata.
Letalità
10-18
36*-31%**
Letalità
18-42
52-53%
Letalità
42-62
81-79%
Sepsi
Sepsi
grave
Shock
settico
SIRS (Risposta
infiammatoria
sistemica) a una
Infezione
Lotta alla Sepsi
Sepsi + una o più
insufficienze
d’organo
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
Dati studi italiani
* Salvo, 1995
** GiViTi, 2004
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Caratteristiche epidemiologiche della sepsi
Cause di sepsi
- Infezioni acquisite in comunità o in
ospedale.
-
Infezioni
localizzate
(urinarie,
polmoniti, ascessi dentari, infezioni
post-operatorie ecc.) o sistemiche
(setticemia).
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•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Caratteristiche epidemiologiche della sepsi
Sepsi : Fattori di rischio
In presenza di una infezione, il rischio di sepsi aumenta in:
•
Esposti a procedure invasive (catetere venoso centrale,
urinario, ecc.)
•
Pazienti immunodepressi (infezione HIV, tumore, trapianti) o
esposti a farmaci immunosoppressori e chemioterapia
•
•
Persone che fanno uso di alcol e droghe
Persone con particolari caratteristiche genetiche ( maschi, razza non
caucasica, polimorfismo genico immuno-regolatorio )
•
Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti
Annane, Lancet 2005
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Caratteristiche epidemiologiche della sepsi
Il Futuro: fattori che condizioneranno l’epidemiologia
• Incremento della popolazione anziana
• Aumento del ricorso a Tecnologie di supporto vitale
• Aumento dei pazienti immunocompromessi
• Aumento del ricorso a procedure e devices invasivi
• Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti
Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Opal et al, Crit Care Med. 1999;27:1608.
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Interventi per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi
E’ possibile ridurre il rischio di morte attraverso:
• Interventi diagnostici e terapeutici mirati a
ridurre la mortalità quando la sepsi si sia già
instaurata
• Interventi preventivi efficaci a prevenire
l’insorgenza di sepsi grave correlata a
pratiche assistenziali
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna11
Interventi diagnostico-terapeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Interventi noti, ma proposti con modalità diverse o
riproposti
Riconoscimento tempestivo della sepsi grave, diagnosi
accurata di focus infettivo e Early Goal Directed Therapy:
sono gli interventi più efficaci, si applicano a tutti i
pazienti
Controllo della glicemia, Corticosteroidi a basso dosaggio e
ventilazione a bassi volumi: utili in pazienti selezionati
Lotta alla Sepsi
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•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Nuove tecnologie
Nuovo farmaco mirato a contrastare la risposta
procoagulante nella sepsi (Drotrecogin alpha attivato):
può essere utile in casi attentamente selezionati
(alto rischio di morte e assenza di controindicazioni),
in reparti specialistici (terapia intensiva), in
associazione alla migliore terapia standard e nelle
prime 24 ore dalla insorgenza della sepsi grave
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna13
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Metodi adottati per individuare gli interventi del
Progetto LaSER
•
Analisi delle “Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”,
sottoscritte nel 2004 da 11 Società Scientifiche
anglosassoni ed europee, ma non dalla Infectious
Disease Society of America
(Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640).
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna14
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Limiti delle Linee Guida della SSC:
•
•
modalità di produzione;
produzione
sistema di grading delle raccomandazioni: basato solo
sulla disponibilità di trial clinici controllati, con il risultato
di valutare in modo troppo diverso gli interventi
farmacologici rispetto a quelli diagnostici ed
organizzativi;
•
presenza di sponsorizzazione da parte di un industria
farmaceutica
(Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640).
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna15
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Metodi adottati per individuare gli interventi del
Progetto LaSER
•
Analisi delle LG della SSC considerate punto iniziale di
riferimento
•
Aggiornamento mediante ricerca su internet di RCTs,
revisioni sistematiche, meta-analisi, rapporti di Technology
Assessment, sui temi trattati dalle LG della SSC
espressamente mirati a ridurre la mortalità per sepsi.
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna16
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
•
Per Early Goal Directed Therapy, diagnosi, utilizzo di
corticosteroidi, ventilazione dei pazienti con ALI/ARDS: dal
2003 non evidenze sostanzialmente innovative, ad eccezione di una
meta-analisi su procalcitonina
•
Per il monitoraggio della glicemia, nuovo trial clinico controllato
nel 2006, in pazienti medici: riduzione della mortalità nel solo gruppo
di pazienti degente per almeno tre giorni in UTI.
•
Per Drotrecogin alfa attivato, sono stati pubblicati i risultati di due
trial aggiuntivi, una revisione sistematica Cochrane ed una metaanalisi, che non confermano i risultati del primo trial clinico
controllato.
Lotta alla Sepsi
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna
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Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Intervento
EGDT
Corticosteroidi a
basso dosaggio
Controllo glicemico
con insulina
Quali pazienti
49
63
6
10
Chirurgici in UTI, degenza > 5 giorni
26
10
Medici in UTI, degenza > 3 giorni
52
40
44
25
34
22
10
11
8
n.s.
13
n.s.
Tutti
Shock settico, pazienti non rispondenti
test ACTH
VM a bassi volumi ALI/ARDS
APACHE >= 25 (Studio PROWESS)
Drotrecogin alfa
APACHE>= 25 (Studio ADDRESS)
>= 2 insuff.d’organo (PROWESS)
>= 2 insuff.d’organo (ADDRESS)
Lotta alla Sepsi
Mort. % NNT
non
trattati
•P. Masperi, M. Mambelli, A. Perna18
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Tutti i reparti
Sì
Esami di laboratorio
necessari in urgenza
Diversi reparti e
rianimatori
Sì
Sì
- Diagnosi microbiologica
Tutti i reparti
Sì
Esami microbiologici
necessari in urgenza
Diversi reparti e
microbiologi
Sì
Sì
- Trattamento antibiotico
Tutti i reparti
Sì
Diversi reparti e
infettivologi
Sì
Sì
- Controllo focolaio
Tutti i reparti
Sì
Diversi reparti e
chirurghi
Sì
Sì
- Early Goal Directed Therapy
Tutti i reparti
Sì
Diversi reparti e
rianimatori
Sì
Sì
Terapia intensiva
Sì
Sì
Sì
Terapia intensiva
Sì
Sì
Sì
Terapia intensiva
Sì
Sì
Sì
Terapia intensiva
Sì
Sì
Sì
- Corticosteroidi
- Controllo della glicemia con
insulina
- Ventilazione Meccanica a bassi
volumi
- Proteina C attivata, ove indicato
Lotta alla Sepsi
Rianimazione precoce in
reparti <> dalle unità di
terapia intensiva
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Strumenti per
promuovere
l’adesione
- Diagnosi tempestiva di sepsi
Percorsi
diagnosticoterapeutici
Interazione tra
professionisti
Condizioni necessarie per l’introduzione
Modifiche
organizzative
Operatori
“bersaglio”
Sensibilizzazione e
formazione
Intervento
Bibliografia
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•
•
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