SOLO ANDATA SOLO RITORNO - Comune di Cisterna di Latina

Spazio per l’ufficio Protocollo
COMUNE DI CISTERNA DI LATINA
PROVINCIA DI LATINA
AGEVOLAZIONE TRASPORTO SCOLASTICO ANNO 2012/2013
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale
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Telefono __________________________________ Residente in _________________________________________________
Via/Piazza
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N.____________CAP___________________
In qualità di:
Genitore
Tutore
Affidatario
Consapevole delle responsabilità penali che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di falsità in atti e/o dichiarazioni mendaci;
Preso atto che, sia le dichiarazioni rese nella presente domanda, sia la documentazione prodotta in allegato, saranno sottoposte d’ufficio a verifiche e
controlli, anche attraverso i competenti organi istituzionali;
Preso atto che, in caso di accertamento di dichiarazioni false e mendaci, si incorrerà nelle sanzioni penali previste dalle leggi vigenti:
CHIEDE DI POTER USUFRUIRE DEL SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO – SOLO ANDATA O
RITORNO - PER L’A.S. 2012/2013
ai sensi della delibera di C.C. n.74 del 29.11.2012 avente ad oggetto: "modifica del regolamento comunale
del servizio di trasporto scolastico"
Per l’ alunno/a
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Nato a __________________________ il ________________ Residente in__________________________________________
Iscritto presso la scuola:
dell’Infanzia ____________________________________________
Primaria __________________________________ Classe
SOLO ANDATA
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SOLO RITORNO
ACCETTA LE SEGUENTI CONDIZIONI
1. Il costo dell’abbonamento mensile è quello stabilito dall’Amministrazione Comunale di Cisterna di Latina
con Delibera di G.C. n. 131 del 12.05.2011.
2. Per accedere alle agevolazioni tariffarie relative al Servizio Trasporto da gennaio 2013, è necessario
presentare la richiesta all’ufficio Protocollo entro il 22.02.2013, allegando fototessera dell’alunno.
3. L’Ufficio Scuola dovrà essere informato, attraverso consegna di comunicazione scritta da parte
dell’interessato, degli eventuali recessi anticipati dal Servizio Trasporto.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 CONCERNENTE “CODICE IN MATERIA DI
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/2003, ed autorizza al trattamento dei dati
comunicati nel presente modulo, anche con strumenti informatici, elusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto.
Il responsabile del trattamento dei dati raccolti con la presente istanza è P.O. G. De Luca
Il responsabile del procedimento ai sensi dell’art.8 Legge 241/1990 è P.O. G. De Luca
Data, _________________ Firma (obbligatoria) del richiedente _________________________________________________
Spazio riservato all’ufficio Politiche Scolastiche
N° …………………
Tariffa Applicata:……………………