dichiarazione certificazione luogo e data di nascita

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DEL LUOGO E DELLA DATA DI NASCITA
(art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n° 445)
Io sottoscritto/a____________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________
in via/piazza _____________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n° 445 in
caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti
al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del
D.P.R. 28.12.2000 n° 445, sotto la mia responsabilità
DICHIARO
di essere nato/a __________________________________________________________
il ______________________________________________________________________.
______________, li _________
(luogo)
FIRMA DEL DICHIARANTE
(data)
____________________________________
(leggibile e per esteso)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445.-