Laboratorio probabile bellamy | VIDEODROME

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VIDEODROME | LABORATORI VISIVI
Workshop con MAKI GHERZI
Genova, 6 - 7 maggio 2011
Domanda di ammissione
Il/La sottoscritto/a ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿___________
codice fiscale ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
nato/a ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿il ＿＿＿＿＿＿＿＿residente a ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
in via / Piazza ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ n. ＿＿＿＿＿＿ cap ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
mobile ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ mail ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
DICHIARA
di essere in possesso della seguente attrezzatura (barrare la casella che interessa)
□ videocamera
□ stazione di montaggio (pc o mac portatile)
□ attrezzatura aggiuntiva (es: microfoni)
di necessitare di un alloggio (solo per non residenti)
□ SI
□ NO
CHIEDE
di poter partecipare al workshop con MAKI GHERZI ( 6-7 maggio 2011)
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www.laboratorioprobabile.it
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SI IMPEGNA
1) a versare la quota di partecipazione di euro 180,00 dopo la conferma di
accettazione della presente domanda entro e non oltre le ore 12.00 di Venerdì 6
maggio 2011.
La quota di iscrizione può essere pagata attraverso:
⇒ bonifico bancario intestato a
Laboratorio probabile bellamy
BANCA CARIGE Agenzia 8
Piazza Santa Sabina, Genova
IBAN IT57M0617501408000001426180
Causale: iscrizione workshop con Maki Gherzi -Videodrome
⇒ in contanti presso la segreteria organizzativa
2) ad acconsentire all’utilizzo delle immagini audiovisive realizzate durante il corso del
workshop da parte dell’Associazione laboratorio Probabile Bellamy per proiezioni e
attività di promozione delle attività dell’associazione stessa.
ALLEGA
- curriculum vitae ed eventuale biofilmografia;
- copia fotostatica di un documento valido;
- dichiarazione, in carta libera, di impegno, in caso di ammissione, a frequentare il
workshop per la sua intera durata, salvo interruzioni per motivi di salute;
- breve show reel (facoltativo) in supporto dvd.
In esecuzione del D.Lgs. n. 196/2003, recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti
rispetto al trattamento dei propri dati personali, il Sottoscritto fornisce il consenso al trattamento dei
propri dati personali, direttamente o anche attraverso terzi, oltre che per i normali adempimenti di
selezione o per ottemperare ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa
comunitaria, anche per le seguenti finalità: invio di materiale pubblicitario ed informativo, invio di
informazioni, comunicazioni interattive.
Data ＿＿＿＿＿＿＿＿
Firma ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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DA SPEDIRE tramite EMAIL - RACCOMANDATA 1 o CONSEGNARE A MANO
ENTRO E NON OLTRE le ore 12.00 di Martedì 3 Maggio 2011
(Non fa fede il Timbro postale)
presso
Laboratorio Probabile Bellamy
Piazza Campetto 4/7
16123
Genova (ITALIA)
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