Domanda di pensione di reversibilità

Spett.le
INARCASSA
DIREZIONE ATTIVITÀ ISTITUZIONALI
Ufficio Ciclo Passivo
Via Salaria, 229 - 00199 Roma
Domanda di pensione di reversibilità - 1/4
Io sottoscritt ____________________________________________________________________________
Codice Fiscale
Nat_ il________/_____/______________ a_____________________________________ (Prov.________)
Residente in____________________________________________________________________________
C.A.P._____________________________ Città__________________________________ (Prov.________)
Tel._______/_______________________ E-mail______________________________________________
In qualità di coniuge superstite
figlio maggiorenne
comunico il decesso di_____________________ Ing.
in data______/_________/_________________
tutore
Arch.
matricola n.
Chiedo la liquidazione della pensione di reversibilità
per me e per i seguenti figli minori:
1 Cognome__________________ nome__________________
nato/a il______/______/_________
2 Cognome__________________
nome__________________
nato/a il______/______/_________
3 Cognome__________________
nome__________________
nato/a il______/______/_________
4 Cognome__________________
nome__________________
nato/a il______/______/_________
A) Modalità di pagamento
Chiedo che il pagamento della pensione sia effettuato tramite:
Accredito sul conto corrente a me intestato o contestato sulle seguenti coordinate bancarie:
(obbligatorio per importi superiori a € 1.000,00 mensili, ai sensi dell’art. 12 del D.L. 201/2011)
Istituto di credito____________________________________________________________________
Agenzia/Filiale_________________________________________________di___________________
Indirizzo___________________________________________________________________________
Codice IBAN
Paese
Check Cin
Abi
Cab
N. Conto
obbligatorio (27 caratteri)
Codice BIC (o Swift)
obbligatorio solo per
pagamenti internazionali
Assegno circolare non trasferibile, recapitato via posta al proprio indirizzo di residenza, accettando
e assumendo consapevolmente a proprio carico tutti i rischi connessi a tale modalità di pagamento
ed esonerando espressamente Inarcassa da qualsiasi eventuale responsabilità in ordine al mancato incasso del predetto assegno.
Data
Firma del richiedente
N.B: i figli maggiorenni inabili a proficuo lavoro e/o che seguono corsi di studio devono presentare una propria
domanda, sottoscritta da ciascuno di essi.
Attenzione: il modulo va compilato a lettere maiuscole in ogni sua parte, stampato e inviato alla Cassa per posta
all’indirizzo indicato in testa o via fax al n. 06. 85274211, oppure via PEC all’indirizzo [email protected]
Domanda di pensione di reversibilità - 2/4
B) Dichiarazione relativa alla posizione lavorativa e assicurativa
Cosciente della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, a norma dell'art. 76 del D.P.R. 445 del
28.12.2000, dichiaro:
Sezione I - da compilare a cura di uno solo dei superstiti
l’Ing./ Arch. ________________________ matricola _______________ è deceduto in data ___/____/____;
gli eredi del professionista, oltre i quali non esistono altri aventi diritto a succedere, sono:
1 Cognome__________________ Nome____________________ nato/a il____/______/____________
a__________________ (Prov.___) codice fiscale__________________________ parentela________
2
Cognome__________________ Nome____________________ nato/a il____/______/____________
a__________________ (Prov.___) codice fiscale__________________________ parentela________
3
Cognome__________________ Nome____________________ nato/a il____/______/____________
a__________________ (Prov.___) codice fiscale__________________________ parentela________
4
Cognome__________________ Nome____________________ nato/a il____/______/______
a__________________ (Prov.___) codice fiscale__________________________ parentela________
Sezione II - da compilare se il richiedente è il coniuge del defunto
Tra il sottoscritto e il coniuge deceduto è stato contratto matrimonio in data ___ /___ /______
non è intervenuta sentenza di separazione o divorzio
è intervenuta in data ___/___/_____ sentenza di separazione senza addebito di colpa
è intervenuta in data ___/___/_____ sentenza di divorzio senza assegnazione dell'assegno divorziale
è intervenuta in data ___/___/_____ sentenza di divorzio con assegnazione in mio favore
dell'assegno divorziale
il/la sottoscritto/a coniuge superstite
non ha contratto nuovo matrimonio
ha contratto nuovo matrimonio in data ___/___/_____
Sezione III - da compilare se il richiedente è il figlio maggiorenne studente
di essere iscritto/a alla Scuola Superiore o all’Università per l’anno scolastico/accademico
- anno scolastico o anno di corso seguito_____________________________________________________
- anno di prima iscrizione o immatricolazione_______________durata legale del corso_______________
Letto, firmato e sottoscritto:
Data___________________
Firma del dichiarante___________________________________________
È necessario allegare copia di un valido documento di identità
Attenzione: il modulo va compilato a lettere maiuscole in ogni sua parte, stampato e inviato alla Cassa per posta
all’indirizzo indicato in testa o via fax al n. 06. 85274211, oppure via PEC all’indirizzo [email protected]
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C) Dichiarazione per il diritto alle detrazioni di imposta
(artt. 11, 12 e 13 D.P.R. 917/1986 e successive modifiche e integrazioni)
Dichiaro di avere diritto alle seguenti detrazioni di imposta:
Detrazione per reddito di pensione (art. 13 TUIR)
SI
NO
Esenzione fiscale per pensione non superiore a € 7.500 (art. 11 TUIR)
SI
NO
Per titolari dei soli redditi di pensione, reddito dell’abitazione principale e redditi di terreni di importo non superiore a € 185.92 annui.
Detrazione per coniuge o primo figlio senza coniuge (art. 12 TUIR) (*)
SI
SI
Per il coniuge a carico non legalmente ed effettivamente separato
Per il primo figlio a carico in assenza del coniuge
Cognome__________________ nome__________________
a_________________________
(Prov.__________)
nato/a il_______/_________/_________
codice fiscale______________________________
SI
Detrazione per figli a carico
1 Cognome__________________
a_________________________
nome__________________
2 Cognome__________________
a_________________________
a_________________________
al 50%
nome__________________
nato/a il______/______/__________
minore di 3 anni
al 50%
nome__________________
nato/a il______/______/__________
minore di 3 anni
nato/a il______/______/__________
al 50%
minore di 3 anni
nome__________________
a_________________________
NO
nato/a il______/______/__________
(Prov._______) codice fiscale______________________________
a carico dal_____________al__________ al 100%
2 Cognome__________________
disabile
SI
Detrazione per altri familiari a carico
a_________________________
disabile
(Prov._______) codice fiscale______________________________
a carico dal_____________al__________ al 100%
1 Cognome__________________
disabile
(Prov._______) codice fiscale______________________________
a carico dal_____________al__________ al 100%
3 Cognome__________________
NO
(Prov._______) codice fiscale______________________________
a carico dal_____________al__________ al 100%
al 50%
nome__________________
minore di 3 anni
disabile
nato/a il______/______/__________
(Prov._______) codice fiscale______________________________
a carico dal_____________al__________ al 100%
Data
NO
NO
al 50%
minore di 3 anni
disabile
Firma del dichiarante
(*)Si considerano a carico i figli e gli altri familiari che posseggano un reddito annuo non superiore a € 2.840.51
(al lordo degli oneri deducibili di cui all’art. 10 del TUIR)
Attenzione: il modulo va compilato a lettere maiuscole in ogni sua parte, stampato e inviato alla Cassa per posta
all’indirizzo indicato in testa o via fax al n. 06. 85274211, oppure via PEC all’indirizzo [email protected]
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D) Trattamento dei dati personali
II sottoscritto dichiara di aver preso atto dell'informativa sotto riportata, nonché di averla portata a conoscenza dei propri familiari e conviventi eventualmente indicati nella domanda di prestazione e di aver ottenuto da ciascuno il consenso al trattamento dei propri dati personali per Ie finalità e con le modalità in
essa indicate.
Luogo e data
Cognome e nome del richiedente
Firma del richiedente
Informativa ex art. 13 del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali"
Inarcassa - Cassa Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Ingegneri ed Architetti Liberi Professionisti - in seguito denominata più semplicemente Inarcassa o Cassa, in qualità di Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati personali, da Lei comunicati con la domanda di prestazione presentata, unitamente a quelli già in possesso della Cassa, saranno trattati, nel pieno
rispetto delle norme vigenti, per la gestione della pensione per la quale Lei ha presentato domanda.
Il trattamento avverrà, con mezzi manuali ed informatici, ad opera di dipendenti di Inarcassa, opportunamente incaricati ed
istruiti, ed eventualmente anche ad opera di altri soggetti che forniscono servizi o svolgono attivita strumentali per conto della
Cassa, operando in qualità di Responsabili esterni.
Per Ie domande di pensione di inabilità o di invalidità, per la richiesta di supplementi di pensione in quanto ex-combattente,
o per la richiesta di indennità di maternità, alcuni dati da Lei conferiti ad Inarcassa al momento della presentazione della documentazione relativa, rientrano tra quelli che il Codice definisce sensibili e, quindi, soggetti a particolare tutela. Nel caso di domande di pensione di inabilità o di invalidità i Suoi dati personali potranno essere comunicati agli Ordini Provinciali dei Medici
al fine di ottenere I'indicazione di un medico specialista per I'accertamento del possesso dei requisiti da parte del richiedente;
in ogni caso i Suoi dati personali sensibili, in particolare quelli relativi alla salute, saranno trattati con la massima riservatezza,
soltanto dagli esercenti Ie professioni sanitarie o da coloro che sono strettamente incaricati delle operazioni di trattamento
necessarie per dar corso alla Sua domanda.
All'esterno della Cassa i Suoi dati personali saranno comunicati agli Enti od Organismi pubblici che hanno per legge, regolamento o direttiva comunitaria, diritto o obbligo di conoscerli, tra cui, per esempio I'Agenzia delle Entrate, l’INPS, l’ISTAT.
Inoltre, essi potranno essere comunicati a soggetti funzionali all'espletamento delle attività istituzionali ed operative della
Cassa stessa. Tra questi soggetti sono compresi istituti bancari ed assicurativi per attività quali il pagamento della prestazione.
II conferimento dei Suoi dati personali di cui alla domanda da Lei presentata è obbligatorio e la mancata fornitura comporta
I'impossibilità di erogare la prestazione stessa. II Suo consenso non è necessario per i dati personali comuni, ai sensi del Codice,
art. 24, comma 1, lettera b) e per i dati sensibili ai sensi dell'art. 26, comma 4, lettera d) ed in base all'autorizzazione generale
del Garante.
Rispetto ai dati in nostro possesso, Lei potrà sempre esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Codice, tra i quali il diritto di ottenere,
in qualunque momento, la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e I'origine, di verificarne l’esattezza o chiederne I'integrazione o I'aggiornamento, oppure la rettificazione. Ai sensi del medesimo articolo Lei ha
il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
nonchè di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.
II responsabile del trattamento, designato ai sensi dell'articolo 29 del Codice, è il Responsabile della Direzione Attività Istituzionali, al quale Lei potrà eventualmente rivolgersi per chiarimenti e per far valere i diritti sopra richiamati.
L'elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento è disponibile presso la Direzione del Personale e Organizzazione all'indirizzo sopra indicato.
Mod. I106
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