Sì, anch`io voglio diventare Amico o Amica del Cuore, offrendo un

Progetto “Cardiac Center Camerun”
Modulo per l’attivazione di una domiciliazione bancaria (RID)
Da compilare in ogni sua parte e inviare tramite Posta o Fax a:
Associazione Bambini Cardiopatici nel Mondo A.I.C.I. Onlus
Via Olmetto 5 – 20123 Milano
Fax 02.720 107 43
Sì, anch’io voglio diventare Amico o Amica del Cuore, offrendo un contributo mensile di:
24 Euro (80 centesimi al giorno)
____ Euro (importo libero)
Intestatario/a del conto corrente bancario o postale
Nome______________________________ Cognome _____________________________________
Via ______________________________________________________________ n. ____________
CAP ____________ Località __________________________________________ Prov___________
e-mail _____________________________________ Telefono _____________________________
Codice fiscale (obbligatorio)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Istituto Bancario o Postale ____________________________________________________________
Filiale/agenzia ______________________________________________________________________
IBAN
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Delega di pagamento
Il sottoscritto autorizza l’Associazione Bambini Cardiopatici nel Mondo A.I.C.I. Onlus a incassare
l’ammontare della quota sopra indicata, addebitandola sul conto corrente, secondo le norme di incasso
del servizio R.I.D., fino a revoca di questa autorizzazione.
Data_____________________
Firma __________________________________________
Informativa art. 13, d. lgsl 196/2003 I dati saranno trattati da Bambini Cardiopatici nel Mondo A.I.C.I. Onlus – titolare del trattamento – Via
Olmetto 5 – 20123 Milano, per le operazione connesse alla donazione, per informare su iniziative e progetti realizzati anche grazie al contributo erogato e per
inviare materiale informativo riservato ai donatori per campagne di raccolta fondi. I dati saranno trattati manualmente ed elettronicamente, con metologie di
analisi statistica, dalla nostra associazione e dai responsabili preposti a servizi connessi a quanto sopra; non saranno diffusi né trasferiti all’estero e saranno
sottoposti a idonee procedure di sicurezza. Ai sensi dell’art. 7, d. lgs 196/2003, si possono esercitare i relativi diritti fra cui consultare, modificare, cancellare i
dati od opporsi al loro trattamento per fini di invio di materiale informativo rivolgendosi al titolare del suddetto indirizzo, presso cui è disponibile, a richiesta,
elenco completo dei responsabili del trattamento.