Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE

S
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
STAGIONE SPORTIVA 2014 - 2015
Mod. 12 / 14 MINORE
Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 ROMA
CHI ESERCITA
POTESTA’
RICHIESTA DEL GENITORE OO DI
ESERCITALA
POTESTA’
DI CHI
CHI ESERCITA
LALA
POTESTA’
DATI GIOCATORE:
D
D
CODICE FISCALE
O B B L I G AT O R I O
C
Cognome
M
N
Nome
Nato a
Maschio
N
F
N
Nuovo
R
N
Femmina
Femmina
Femmina
Rinnovo Femmina
Rinnovo
Rinnovo
Rinnovo
Prov.
(comune)
il
Nazione
RESIDENTE A
Tessera N.
Cittadinanza
(giorno)
(mese)
(anno)
(DA COMPILARE PER II NUOVI
NUOVI TESSERATI,
TESSERATI, PER
PER II RINNOVI
RINNOVI SOLO
SOLO LE
LE PARTI
PARTI VARIATE):
VARIATE):
C
Comune ..................................................................................................................................................... Prov. .................... C.A.P. ...........................
NUOVI TESSERATI, PER I RINNOVI SOLO LE PARTI VARIATE):
Via/P.zza ...................................................................................................................................................................... N. ...............................................
C
Tel. ......................................................................................................................
Nella qualità di esercente la potestà sul minore, autorizzo il suddetto a praticare a livello agonistico il gioco del rugby, dichiarando che tale autorizzazione é da ritenersi valida fino a quando non comunicherò alla F.I.R. a mezzo raccomandata, parere contrario.
C
Dichiaro di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico e degli altri Regolamenti della F.I.R. e di accettarneCodice
integralmente i contenuti. Dichiaro
(
altresì di aver ricevuto l’informativa relativa all’acquisizione ed utilizzazione dei miei dati personali ed identificativi, ai sensi eCodice
per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003
Codice
( integrazioni ed acconsento al loro trattamento per il perseguimento degli scopi statutari ed
(Testo Unico sulla Privacy) e sue successive modifiche ed
(
istituzionali della F.I.R. così come illustrati nella predetta informativa fornitami. Autorizzo altresì il trattamento dei suddetti dati per la diffusione tramite
pubblicazione delle informazioni sul sito internet della F.I.R. per le finalità indicate nella predetta normativa, nonché presto espressamente la mia autorizzazione
al trasferimento all’estero dei suddetti dati e di quelli sensibili per le finalità cosiddette necessarie contenute nella citata informativa a me consegnata.
Chiedo che il suddetto minore sia tesserato per la Società …………....................................................................................................................… Codice
Codice
(
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA)
………………………………………………………………………………………
• Autorizzo il trattamento dei dati personali comuni, ivi inclusa la comunicazione e la diffusione dei dati stessi a soggetti terzi per finalità commerciali e per le
finalità cosiddette “facoltative” indicate nella citata informativa consegnatomi.
SI
NO
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA) ………………………………………………………………………………………
Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE
(art. 2 della legge 4 Gennaio 1968, n° 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15i Maggio 1997 n° 127)
Il/la sottoscritto/a ……....................................................…………………………………………………………………………………………………………………..………
(cognome)
(nome)
,e
nato\a ……………………………………………………………………………………………………………………...…………
il ………………..............…………………………
,e
(comune)
(data)
residente in: Comune …....…………………………………………………..............................……………………… Prov …………… C.A.P .…………………………………
Via\Piazza …………………………………………………………………………..........................….......................…… n. ...............
i Tel. …………................................………
Cod. Fisc.
E-mail .................................................................……………………………………………………
(obbligatorio)
(obbligatoria)
Grado di parentela ………………………………………………, esercente la potestà sul minore .........................................................………………………………………
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4/1/1968, n.15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
CHE
I
D AT I S O P R A
DESCRITTI
…………………………………….……………… il ………………………………
luogo
CORRISPONDONO
AL
VERO
…………............………………………………………………………
data
firma del/la dichiarante esercente la potestà
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………… rappresentante legale della suddetta Società per la quale il giocatore intende
tesserarsi dichiaro autentiche le firme, che tutti i dati riportati nella presente richiesta sono veritieri e che l’atleta è in regola con le disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria
delle attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico e non agonistico, conservata agli atti della Società (D. M. Salute 8.8.2014).
…………………………………………………… il ………………………………
………………………………………………………………………
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
N.B. La società è tenuta a trattenere una copia del presente modello debitamente compilato
Timbro
della
Società
OBBLIGATORIO
Mod. 3/14
MINORI
Norme sportive antidoping
COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO
Il/La Sottoscritto/a tesserato/a
Nato/a
il
residente in
C.A.P.
Via
Stato
Tel
Federazione di appartenenza
e-mail
F.I.R.
Tessera federale n°
Atleta in R.T.P.
firmando il presente documento, riconosce di aver letto, compreso ed accettato integralmente
le normative statuali sulla tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il
doping, le disposizioni emanate da WADA, C.O.N.I. e Federazione sportiva nazionale in
materia, nonchè l’informativa ed i relativi allegati, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali, ai fini della “partecipazione”
all’attività sportiva
dichiara
• di autorizzare espressamente il trattamento dei dati personali e sensibili forniti ai fini della
“partecipazione” all’attività sportiva che la effettiva partecipazione alla stessa è subordinata al conseguimento della idoneità alla pratica sportiva, ai sensi della normativa
vigente sulla tutela sanitaria e sulla lotta al doping.
• di autorizzare espressamente la F.I.R. al trattamento dei miei dati sensibili anche per la
finalità antidoping, ivi inclusa la sola comunicazione prevista dalle leggi ai soggetti
competenti così come indicato sempre nella citata informativa fornitami.
Data
Firma di chi esercita
la Potestà sul minore