Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE

STAGIONE SPORTIVA 2016 - 2017
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
Mod. 12 / 16 MINORE
Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 ROMA
RICHIESTA DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA POTESTA’
CODICE FISCALE
O B B L I G AT O R I O
DATI GIOCATORE:
M
Maschio
F
Femmina
N
Nuovo
R
Rinnovo
Cognome
Nome
Nato a
Prov.
(comune)
Nazione
il
RESIDENTE A
Tessera N.
Cittadinanza
(giorno)
(mese)
(anno)
(DA COMPILARE PER I NUOVI TESSERATI, PER I RINNOVI SOLO LE PARTI VARIATE):
Comune ..................................................................................................................................................... Prov. .................... C.A.P. ...........................
Via/P.zza ...................................................................................................................................................................... N. ...............................................
Tel. ......................................................................................................................
Nella qualità di esercente la potestà sul minore, autorizzo il suddetto a praticare a livello agonistico il gioco del rugby, dichiarando che tale autorizzazione é da ritenersi valida fino a quando non comunicherò alla F.I.R. a mezzo raccomandata, parere contrario.
C
Chiedo che il suddetto minore sia tesserato per la Società …………....................................................................................................................… Codice
Dichiaro di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico e degli altri Regolamenti della F.I.R. e di accettarne integralmente i contenuti. Dichiaro altresì di aver
ricevuto l’informativa relativa all’acquisizione ed utilizzazione dei miei dati personali ed identificativi, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Testo Unico sulla Privacy)
e sue successive modifiche ed integrazioni ed acconsento al loro trattamento per il perseguimento degli scopi statutari ed istituzionali della F.I.R. così come illustrati
nellapredetta informativa fornitami. Autorizzo altresì il trattamento dei suddetti dati per la diffusione tramite pubblicazione delle informazioni sul sito internet della F.I.R. per le
finalità indicate nella predetta normativa, nonché presto espressamente la mia autorizzazione al trasferimento all’estero dei suddetti dati e di quelli sensibili per le finalità
cosiddette necessarie contenute nella citata informativa a me consegnata.
Si dichiara di accettare espressamente l’applicazione del Regolamento di Giustizia Sportiva della Fir e, per quanto non previsto, del Codice della Giustizia Sportiva del CONI.
In difetto di espressa,successiva comunicazione, in caso di comunicazioni inerenti alla giustizia sportiva, indico,sin da ora,quale indirizzo pec, quello della società di
tesseramento, presso il quale intendo ricevere le comunicazioni.
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA)
………………………………………………………………………………………
• Autorizzo il trattamento dei dati personali comuni, ivi inclusa la comunicazione e la diffusione dei dati stessi a soggetti terzi per finalità commerciali e per le
finalità cosiddette “facoltative” indicate nella citata informativa consegnatomi.
SI
NO
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA) ………………………………………………………………………………………
Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE
(art. 2 della legge 4 Gennaio 1968, n° 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15 Maggio 1997 n° 127)
Il/la sottoscritto/a ……....................................................………… ………………………………………………………… ………………………………………..………
(cognome)
(nome)
nato\a …………………………………………………………………………………………………………
(cittadinanza)
………...………… il ………………..............…………………………
(comune)
(provincia)
(data)
residente in: Comune …....…………………………………………………..............................……………………… Prov …………… C.A.P .…………………………………
Via\Piazza …………………………………………………………………………..........................….......................…… n. ............... Tel. …………................................………
Cod. Fisc.
E-mail .................................................................……………………………………………………
(obbligatorio)
(obbligatoria)
Grado di parentela ………………………………………………, esercente la potestà sul minore .........................................................………………………………………
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4/1/1968, n.15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
CHE
I
D AT I S O P R A
DESCRITTI
…………………………………….……………… il ………………………………
luogo
CORRISPONDONO
AL
VERO
…………............………………………………………………………
data
firma del/la dichiarante esercente la potestà
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………… rappresentante legale della suddetta Società per la quale il giocatore
intende tesserarsi dichiaro autentiche le firme, che tutti i dati riportati nella presente richiesta, ivi compreso il codice fiscale, sono veritieri e che l’atleta è in regola con le
disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico, conservata agli atti
della Società (D. M. 18.2.1982).
…………………………………………………… il ………………………………
………………………………………………………………………
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
N.B. La società è tenuta a trattenere una copia del presente modello debitamente compilato
Timbro
della
Società
OBBLIGATORIO
Mod. 3/16
MINORI
Norme sportive antidoping
COMITATO OLIMPICO NAZIONALE ITALIANO
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
MODULO DI CONSENSO INFORMATIVO
Il/La Sottoscritto/a tesserato/a
Nato/a
il
residente in
C.A.P.
Via
Stato
Tel
Federazione di appartenenza
e-mail
F.I.R.
Tessera federale n°
Atleta in R.T.P.
firmando il presente documento, riconosce di aver letto, compreso ed accettato integralmente
le normative statuali sulla tutela sanitaria delle attività sportive e della lotta contro il
doping, le disposizioni emanate da WADA, C.O.N.I. e Federazione sportiva nazionale in
materia, nonchè l’informativa ed i relativi allegati, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali, ai fini della “partecipazione”
all’attività sportiva
dichiara
• di autorizzare espressamente il trattamento dei dati personali e sensibili forniti ai fini della
“partecipazione” all’attività sportiva che la effettiva partecipazione alla stessa è subordinata al conseguimento della idoneità alla pratica sportiva, ai sensi della normativa
vigente sulla tutela sanitaria e sulla lotta al doping.
• di autorizzare espressamente la F.I.R. al trattamento dei miei dati sensibili anche per la
finalità antidoping, ivi inclusa la sola comunicazione prevista dalle leggi ai soggetti
competenti così come indicato sempre nella citata informativa fornitami.
Data
Firma di chi esercita
la Potestà sul minore
Informativa ex art.13 D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche
Gentili Genitori
La società Club Sportivo Scandicci 1908 SRL desidera informarVi che il D.Lgs. n.196 del 30 giugno 2003
(Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e
trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai se si dell’a ti olo
del D.Lgs. . 96/
, pe ta to, Vi fo ia o le segue ti i fo
azio i:
1. I dati personali da Voi forniti verranno trattati per le seguenti finalità: svolgimento di allenamenti,
manifestazioni sportive, raggruppamenti, tornei, propaganda rugbistica e progetto scuola a cui
l’atleta/ i o e p e de à pa te.
2. Le fotografie/riprese televisive effettuate agli atleti durante lo svolgimento delle varie attività
(allenamenti, manifestazioni sportive, raggruppamenti, tornei, propaganda rugbistica e progetto
scuola), vengono selezionate e pubblicate sul sito internet e/o pagina del social network (Facebook)
della Società con scopi didattici, illustrativi e p o ozio ali (illust ate da a ti oli e o
e ti, o l’
indicazione dei nominativi degli atleti);
3. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatizzato.
4. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto fondamentali per l'iscrizione del minore
alla Federazione Italiana Rugby con questa Società, il rifiuto di fornirli comporterebbe la mancata
prosecuzione del rapporto.
5. I dati personali forniti non saranno comunicati ad altri soggetti ed enti estranei alle attività rugbistiche
.
6. I dati pe so ali del i o e sa a o o u i ati al CRT e/o alla FIR pe il tesse a e to, e el aso
estesi ad altre società di rugby per la partecipazione a manifestazioni e gare.
7. Il t atta e to igua de à a he dati pe so ali ie t a ti el ove o dei dati se si ili , vale a di e dati
idonei a rivelare lo stato di salute. Il conferimento dei dati sanitari è obbligatorio per il tesseramento,
e la conseguente partecipazione alle sedute di allenamento, nonché per la partecipazione alle
o petizio i, l’eve tuale ifiuto a fo i li o po te e e la a ata p ose uzio e del appo to.
8. Il titolare del trattamento dei dati è la Società Club Sportivo Scandicci 1908 SRL.
9. Il responsabile del trattamento dei dati è il Presidente della Società Club Sportivo Scandicci 1908 SRL.
C.S. SCANDICCI 1908 S.r.l. Polisportiva Dilettantistica - Piazza G. Marconi 40 - 50018 Scandicci (FI) - Tel. 055/250591 - 342/5205539 - Fax 055/3921463
Web: www.csscandicci1908.it – email: [email protected] - C.F./P. I.V.A. 04987690486 - Matricola F.I.R. 463525
Fo
ula di ac uisizio e del co se so dell’i te essato
Il sottoscritto____________________________________________________________________________
in qualità di________________________________________(padre/madre/tutore)
di _______________________________________________tesserato nella categoria Under____________,
a uisite le i fo
azio i fo ite dal titola e del t atta e to ai se si dell’a ti olo
del D.Lgs. 96/
,i
riferimento al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa:
SI PRESTA IL PROPRIO CONSENSO:
• PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI PER“ONALI PER LE FINALITA’ ED AI “OGGETTI INDICATI NELL’
INFORMATIVA;
• PER IL TRATTAMENTO DEI DATI “EN“IBILI NECE““ARI PER LO “VOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’
INDICATE NELL’ INFORMATIVA;
• PER LE FINALITA’ DI CUI AL PUNTO ;
• PER QUANTO INDICATO AL PUNTO .
NEGA IL CONSENSO A QUANTO INDICATO AL PUNTO 2.
FIRMA (padre/madre/tutore)
C.S. SCANDICCI 1908 S.r.l. Polisportiva Dilettantistica - Piazza G. Marconi 40 - 50018 Scandicci (FI) - Tel. 055/250591 - 342/5205539 - Fax 055/3921463
Web: www.csscandicci1908.it – email: [email protected] - C.F./P. I.V.A. 04987690486 - Matricola F.I.R. 463525