autorizzazione alla pubblicazione foto di soggetti

Progetto anno scolastico 2009-2010
REDAZIONE GIORNALISTICA A SCUOLA
AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE FOTO DI SOGGETTI MINORI
(compilare in forma leggibile)
Luogo e data _______________, ____/____/2009
Io sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________
in qualità di genitore esercente la potestà sul minore o soggetto esercente la potestà sul
minore (cognome e nome) __________________________________________________
DICHIARO
che nulla osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilità in
ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell’altro
genitore, o delle persona esercente la potestà sul minore.
AUTORIZZO
L’Ente Cassa di Risparmio di Firenze a pubblicare sul proprio sito web
www.portaleragazzi.it e su eventuali pubblicazioni cartacee aventi come tema il laboratorio
“Redazione giornalistica a scuola”, nonché la testata giornalistica “IFATTI” di proprietà
dell'Ente Cassa di Risparmio di Firenze ad utilizzare sia in versione cartacea sia in formato
elettronico,
l’immagine
fotografica
del
minore
(cognome
e
nome)
__________________________________________________, presente nella foto
realizzata durante le attività scolastiche.
Sono consapevole che l’immagine fotografica del minore, sarà pubblicata dall’Ente Cassa
di Risparmio di Firenze, in articoli (web o cartacei) in servizi analoghi o in contesti non
lesivi della dignità del minore.
DICHIARO
Dichiaro altresì, anche in nome e per conto dell’altro genitore, di non avere nulla a che
pretendere dall’Ente Cassa di Risparmio di Firenze, da PortaleRagazzi.it e dalla testata
giornalistica “IFATTI”, ad alcun titolo presente e futuro per le pubblicazioni di cui sopra.
In fede
Il genitore (o esercente la potestà sul minore)
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