Modulo informativo
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DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI E DELLE RIPRESE AUDIO/VIDEO E INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Nome del video: __________________________________________________________________ Partecipante al concorso: Nome_______________Cognome______________nato/a a ___________________________(__), il ____________________residente a ________________________(___), indirizzo:______________________________________________ N° di telefono______________ indirizzo email valido___________________ In caso di minorenni, dovranno essere indicati obbligatoriamente i dati di almeno un genitore esercente la potestà genitoriale e in caso di genitori separati/divorziati e entrambi esercitanti la potestà genitoriale è necessaria la registrazione dei dati anagrafici di entrambi i genitori e il consenso al trattamento dei dati di entrambi. Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a ____________________ (___), il _________________, residente a ________________________ (___), indirizzo:_____________________________________________________________________ casella mail_____________________________ n° telefono___________________________________________________ ________________________________ anche n.q. di esercente la potestà genitoriale sul minore / sui minori ____________________________ _____________________, e Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a ____________________ (___), il _________________, residente a ________________________ (___), indirizzo:_________ ________________________________________________________________________________ Casella mail:_________________________________________________________________________ N° telefono:___________________________________________________________ ________________________________ anche n.q. di esercente la potestà genitoriale sul minore / sui minori ____________________________________________________; La compilazione dei contatti mail/telefono sono necessari per la comunicazione con il partecipante in riferimento all’esito del concorso CON LA PRESENTE AUTORIZZANO dichiarando di averne la legittimazione, la TotalErg S.p.A. ad utilizzare per attività di comunicazione interna, promozione, formazione, diffusione anche a mezzo Internet e divulgazione, senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, il materiale fotografico e video del suddetto/a minorenne. Autorizzano, altresì, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle immagini fornite col nostro pieno consenso alla pubblicazione. DICHIARANO • • di essere stati informati, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, che i dati personali in questione saranno trattati da personale incaricato nel pieno rispetto di quanto previsto dalla vigente normativa posta a tutela della riservatezza per le esclusive finalità sopra indicate e saranno soggetti a diffusione anche a mezzo Internet e sui Social NetWork. Di aver preso visione del Regolamento del Concorso “Sicuri di Essere Sicuri” DICHIARANO INFINE di essere consapevoli che, a norma di legge, Titolare del trattamento è la società TotalErg SpA, con sede legale in Roma, viale dell’Industria 92, e Responsabile del medesimo è il responsabile pro-tempore della Funzione “Gestione del Personale” nell’ambito della Direzione Risorse Umane, domiciliato per la funzione presso i medesimi Uffici e della possibilità di esercitare, in qualsiasi momento, sui dati personali oggetto di trattamento, con i limiti connaturati ai supporti utilizzati, i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi ai predetti recapiti. Luogo e data _________________________ In fede __________________________________ __________________________________