La colonscopia: narcosi o sedazione

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La colonscopia:
narcosi o sedazione
Elmo Fanciulli
Giuseppe A.Ratto
Savona, 11/02/2006
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La paura della colonscopia…

L’esplorazione del colon espone il
paziente ad una serie di traumi e
fastidi che spesso sono fonte di paura
e causa di ritardi nella consultazione
del medico
Le paure sono legate soprattutto alla
conoscenza del dolore riferito da chi
ha già effettuato l’esame
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In effetti, in talune circostanze cliniche
e di fronte a particolari conformazioni
anatomiche dell’intestino, per alcuni
soggetti l’esame può essere fortemente
fastidioso e veramente molto doloroso
E’ indubbio che esistono anche molte
diversità etnico-culturali nel porsi di
fronte al dolore
Differente è l’atteggiamento mentale
in caso di esame per screening o per
sintomatologia
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Azzerando il dolore …
si facilita la prevenzione
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Oggi abbiamo a disposizione un
presidio importante
La sedazione
Per chi ?
Fortemente consigliata a tutti
Soggetti generalmente non anziani che spesso non
hanno richiesto di effettuare l’esame, che potrebbero ripeterlo, che riferiranno ad altri sull’andamento delle procedure, nei quali il dolore non
sempre è prevedibile
Gullotta, Task Force CCR Siena 2001
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Chi sedare
racc. A
Linee Guida per la Sedazione in Endoscopia Digestiva. SIED. 1999

Pazienti in età pediatrica in cui è
decisivo ottenere una collaborazione
efficace ed un minimo disagio per
traumatizzare il piccolo paziente il
meno possibile
Pazienti con compromesse funzioni
della vita di relazione (malattie
psichiatriche, s. di Down, cerebrolesi,
ecc.
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Chi sedare
racc. B

Pazienti in età avanzata in cui può essere
necessario valutare l’opportunità di una
protezione analgesica al fine di evitare
possibili complicanze algomediate
Pazienti in età intermedia in cui è
necessario valutare caso per caso il
livello di ansia e la capacità soggettiva
di autocontrollo
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Chi sedare
racc. C

Pazienti affetti da stati morbosi
concomitanti che li predispongano
a ridotta ventilazione alveolare
(grandi obesi, pazienti cardiopatici,
pazienti con bronco-pneumopatie,
anemia con Hb < 8 g/dl)
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Quando sedare
racc. B
La sedazione è raccomandata per le
seguenti procedure:

ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche
Endoscopie pediatriche
Endoscopia operativa
Ecoendoscopia
In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi
In tutti coloro che la richiedono
Nelle indagini eseguite in urgenza
Nelle pancolonscopie diagnostiche
(con colon non resecato)
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Diversi livelli di sedazione

Sedazione “cosciente” o “vigile”: la risposta ai comandi
verbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettivi
delle vie aeree sono preservati e la funzione respiratoria
indenne
Sedazione “profonda”: la risposta ai comandi verbali è
torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa
agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle
vie aeree sono inefficienti e la funzione respiratoria
compromessa
Anestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta
riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti e la funzione respiratoria
compromessa
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Sedazione cosciente:
farmaci impiegati
Sedazione + Analgesia:
Oppiacei
Benzodiazepine

oppiaceo + benzodiazepine
Meperidina
Fentonil
Midazolam
Diazepam
(0.5 - 1 mg/Kg e.v. )
(0.05 mg e.v. ripetibile)
(0.05 - 0.1 mg/Kg e.v.)
(0.7 - 1.5 mg/KG e.v.)
Somministrazione lenta, con eventuali boli aggiuntivi,
intervallati dal tempo necessario a verificarne l’effetto
Obbligatoria la disponibilità di Naloxone (antagonista
degli oppiacei) e del Flumazenil (antagonista
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delle benzodiazepine)
La “Sedazione cosciente” è la tecnica più
frequentemente impiegata e raccomandata
per l’Endoscopia Digestiva
Negli ultimi anni sta invece diffondendosi in alcuni
Centri di Endoscopia, l’impiego della “Sedazione
profonda” con farmaci che, avendo una emivita
brevissima, scompaiono rapidamente dal circolo
ematico (Propofol)
la gestione della Sedazione cosciente viene
effettuata direttamente dai medici endoscopisti;
La Sedazione profonda è gestita dall’Anestesista
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“No one would doubt that there
are tremendous variations in the
way that endoscopic sedation is
practiced around the world”
(R. Wong. Luglio 2005 Gastrointestinal Endoscopy)
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Valutazione del Paziente

Valutare la storia clinica
Valutare la funzionalità dei principali organi ed apparati
Indagare la tollerabilità della posizione supina durante il
sonno e la presenza di eventuale apnea notturna
Indagare le eventuali precedenti esperienze di anestesia
e di sedazione/analgesia (attenzione ad effetti collaterali)
Valutare eventuali terapie farmacologiche in atto
Porre attenzione, durante l’e.o., allo stato delle vie aeree
Valutare la facilità di accesso venoso
Rilevare frequenza cardiaca, PA, ev. saturazione O2
Se presenti patologie, approfondire
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Preparazione del Paziente
Informare
il paziente
Richiedere
il consenso informato
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Vantaggi della Sedazione
profonda

Possibilità di esplorare in modo più
completo tutto il colon
Possibilità di effettuare con più
tranquillità eventuali manovre operative
Senza il ricordo del dolore è più facile
proporre al paziente un eventuale nuovo
controllo
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Rischi della Sedazione
profonda

Azzerando la soglia del dolore c’è un
potenziale aumentato rischio di
perforazione
Rischi legati alla sedazione: depressione
respiratoria, intolleranza al farmaco, etc.
Ab ingestis
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COSTI
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Problema comune a tutti i
Centri!
Gastroenterology 2005. In Press
“Trained registered Nurses/Endoscopy
teams can administer Propofol safely
for endoscopy”
(Indiana University Hospital,
Indianapolis University Hospital of Basel,
Switzerland Department of Biostatistics,
Indiana University School of Medicine)
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Pubblicazioni sempre più
numerose…

Am. I. Gastroenterol. 2005 May; Aisenberg J. ed altri - Mount Sinai
School of Medicine -NY-USA “Sedation for gastrointestinal
endoscopy: new practices, new economics”
Dis Colo Rectum 2005 Jun; Takahashi Y. ed altri
“Prospective evaluation of factors predicting difficulty and pain
during sedation-free colonscopy - Div. Of Gastroent.- Chuo Hospital
Okinawa, Japan
Gastrointest Endosc. 2005 Jul; Faulx ed altri; “The changing
landscape of practice patterns regarding unsedated endoscopy and
propofol use: a national Web survey” - Div. of Gastroenterology,
Un. Hosp. Cleveland, Ohio, USA
Indian J. Gastroenterol. “Propofol - a safe and effective sedative for
endoscopy” 2003 Mar. Khanna S.
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Dal Servizio di Endoscopia Digestiva
grazie dell’attenzione
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