CROCE ROSSA ITALIANA

Allegato 35 C /05 (INC)
CROCE ROSSA ITALIANA
(descrizione Unità C.R.I.)
N.
di prot.
, li
(località)
OGGETTO:
(data)
Relazione sull'incidente stradale verificatosi il
alle ore
in via/piazza
Km./civico
località
(Provincia di
INCIDENTE: ‰ con soli danni a cose
‰ con n° ____ persone ferite
‰ con n° ____ persone decedute
del Comune di
).
A L L A C RO C E ROS S A I T AL I AN A
COMITATO PROVINCIALE
UFFICIO MOTORIZZAZIONE
di_________________________
e, per conoscenza:
Al
1) DATA della prima segnalazione del sinistro alla Società assicuratrice (allegata in copia)
2) CONDUCENTE del veicolo della C.R.I.:
Patente di guida CRI n° ;
Generalità e qualifica ;
Data di rilascio della patente di guida C.R.I.;
Sintetico giudizio sulle capacità tecniche e sui
requisiti attuali fisici e psichici.
Eventuale proposta motivata di ritiro della patente
(Spazio riservato all'Archivio dell'Ufficio Motorizzazione)
Incidenti in precedenza occorsi al dipendente:
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3) VEICOLO della C.R.I.
(tipo)
(targa)
3 a) Natura e descrizione dei danni.
N.B. - Comunicare, appena possibile, la spesa occorsa
per le riparazioni.
3 b) Stato di efficienza del mezzo con particolare riferimento al dispositivo dei freni e al grado di usura
dei pneumatici all'uscita dall'autorimessa.
3 c) Natura del servizio al momento del sinistro.
4) VEICOLO ANTAGONISTA
(della controparte)
(tipo)
(targa)
4 a) Generalità del conducente ;
numero e data di rilascio della patente di guida.
4 b) Generalità del proprietario e ramo di attività.
4 c) Ragione sociale e sede della Soc. assicuratrice del
mezzo.
4 d) Natura e descrizione dei danni.
4 e) Stato di efficienza del mezzo con particolare riferimento al dispositivo dei freni e al grado di usura
dei pneumatici al momento dell'incidente (ove possibile, e sempre nei casi gravi).
5) ALTRI VEICOLI coinvolti nell'incidente (su foglio aggiunto fornire le notizie richieste sub 4), 4 a), 4 b), 4 c), 4
d), 4 e) ).
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6) PERSONE INFORTUNATE (allegare referti medici) :
a) conducenti, b) trasportati, c) pedoni.
- Per b) e c) indicare generalità e recapiti.
7) DESCRIZIONE DELL'INCIDENTE (indicare sempre la provenienza del veicolo antagonista rispetto alla
direzione di marcia del veicolo della C.R.I. ; ove possibile e sempre nei casi gravi, allegare le fotografie dei
veicoli e dell’area dell’incidente, nonché uno schizzo planimetrico).
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8) TESTI (indicare generalità e recapiti; precisare se le loro dichiarazioni siano conformi, o meno, alla versione
sull'incidente data dal conducente della C.R.I.).
9) PARERE DI RESPONSABILITA' .
ο nessuna responsabilità
ο colpa grave
ο colpa lieve
ο dolo
ο Si richiede la verifica della Commissione interna d'inchiesta per la
definizione della responsabilità del conducente C.R.I..
IL PRESIDENTE C.R.I.
(firma)
(Riservato all’Ufficio Provinciale Motorizzazione C.R.I.)
Acquisito con Prot. n° _________________ del ___________________
IL RESPONSABILE DL PROCEDIMENTO
Inserito dati nel sistema informatizzato CRI il _____________________
________________________________________
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