dichiarazione da presentarsi a cura del conducente ovvero del

DICHIARAZIONE DA PRESENTARSI A CURA DEL CONDUCENTE OVVERO DEL
PROPRIETARIO DEL VEICOLO DI CUI AL VERBALE ALL’OGGETTO INDICATO
CONTENENTE ANCHE FIRMA DEL CONDUCENTE
Al Comune di Mondavio
Comando Polizia Municipale
P.zza Matteotti, 2
61040 MONDAVIO
Oggetto: Verbale nr…………….. relativo all’accertamento del……………………………………...
per violazione all’art…………………………..del Codice della Strada.
Il sottoscritto……………………………………………nato a………………………………
il…………………residente in ………………………..………via……..…………………….n…….
in qualità di
Persona fisica proprietaria del veicolo
Legale rappresentante della Ditta proprietaria del veicolo
Delegato dal legale rappresentante della Ditta proprietaria del veicolo
Conducente del veicolo
In relazione al verbale in oggetto e presa visione dello stesso, riferisce che alla data, alle ore e nella
località in esso enunciata, il veicolo era condotto dal Sig……………………………...………..nato
a ……………………………
il …………………………e residente in………………………….via…………………………n……
titolare di patente di guida cat……….nr…………………………….rilasciata il…………………….
dalla Prefettura/M.C.T.C. di ……………………………………….
Dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli
atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000
Firma del conducente per presa visione del verbale
_______________________________________
Firma del dichiarante
_____________________
Allegati: fotocopia patente del conducente.
Fotocopia documento del dichiarante
La presente comunicazione può essere inviata per posta o per fax ai numeri 0721/989182-97123 oppure recapitata
tramite persona incaricata: in tali casi il proprietario che la sottoscrive dovrà allegare la fotocopia integrale e
perfettamente leggibile di un suo documento di riconoscimento, così come previsto dall’art. 38 D.P.R. 28/12/2000 n.
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