dichiarazione dell`intestatario del veicolo

(Modulo, da compilarsi a cura dell’intestatario del veicolo , per la comunicazione dei dati, da inviare o presentare entro 60 gg. dalla notifica del verbale) (*)
Spett.le POLIZIA LOCALE POLLUPICE piazza Umberto I, 1 17020 TOVO SAN GIACOMO SV OGGETTO: Verbale N. ___________ del ______________________ -­‐ Comunicazione dei dati del conducente, ai sensi dell’art. 126-­‐bis, comma 2, del Codice della Strada. ___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________________, nat___ a___________________________________________________________ il ________________________, residente a ___________________________________________________________________________ (______) in Via/P.zza______________________________________________________________________, n._________, (1)
q proprietario/intestatario del veicolo __________________________________________ targato __________________________ (1)
q legale rappresentante del _______________________________________________________________________________________ con sede a ________________________________________________________________________________________________________, in Via/P.zza __________________________________________________________________________________, n. _______, proprietario del veicolo___________________________________ targato ____________________________, consapevole delle responsabilità civili e penali previste per chi fornisce false dichiarazioni, D I C H I A R A sotto la propria personale responsabilità, che in riferimento al verbale in oggetto indicato i seguenti dati corrispondono al conducente del veicolo responsabile della violazione: Generalità del conducente: Cognome ______________________________________________ Nome ______________________________________________________, nat___ a ______________________________________________________________________ (prov. ______) il ___________________________, residente a __________________________________________________________________________ (prov______), Cap ________________, in Via/P.zza___________________________________________________________________________________________, n._______, Patente del conducente: Patente di guida categoria _______, N.__________________ rilasciata da _____________________________ _______________________ il ______________________, valida fino al _________________________________. Data __________________________ In fede: ________________________________________ (firma leggibile) (1) Contrassegnare con “x” il caso che ricorre. L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per mezzo posta o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Si allega copia fotostatica del seguente documento di
Modalità di identificazione: ___________________________ riconoscimento:
(*)
__________________________________________________ Tipo ________________________ n. __________________
rilasciato da ________________________________________
Data ________________
___________________________ _________________________ in data __________________
IL DIPENDENTE ADDETTO Data ________________
___________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc. ISTRUZIONE PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
(*) QUESTO MODELLO DEVE ESSERE UTILIZZATO solo dall’intestatario del veicolo che non sia
l'effettivo responsabile della violazione.
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità personale (sia nella parte
anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase “Io sottoscritto/a ________
nato/a a ________ il ________ e residente a ________ in via ________ DICHIARO che la fotocopia del seguente
documento, è conforme agli originali in mio possesso”. La copia fotostatica deve essere firmata.
La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) alla
Polizia Locale Pollupice, entro 60 giorni dalla notifica del relativo verbale.
Qualora unitamente al presente modulo non venga trasmessa apposita dichiarazione di responsabilità del
conducente del veicolo, il verbale di contestazione sarà ad esso rinotificato con spese interamente a suo carico.