Richiesta preventivo RCA

Richiesta preventivo RCA
Contraente: _____________________________ Indirizzo: _____________________________
Cap:__________ Comune: _______________ P.IVA/C.F:______________________________
Attività: ____________________________
Data di rilascio Patente:____________________
Punti patente residui:____ Stato civile:_______________
Proprietario (se diverso dal conducente ) : ___________________________________________
Decorrenza: _____________________________ Scadenza: _____________________________
Frazionamento:
Tipo veicolo:
Annuale
Semestrale
Autovettura
Autocarro
Motociclo
Ciclomotore
Camper
Targa: ____________ Telaio: _______________ Marca,Modello: _______________________
Valore: ________ CC: ___ Kw: ___ Alim: ____ Peso(Kg): _____ Posti: _____
Data Immatricolazione: _____________ Kw Annui: ____
Tipo di guida:
Guida Libera
Guida Esperta (Maggiore 25 anni)
Guida Esclusiva
Massimale: ____________
Garanzie:
Incendio
Collisione
Furto
Eventi naturali
Infortuni al conducente
Atti vandalici
Assistenza stradale
Cristalli
Kasko
Tutela legale
Altro ____________________
DsAssicura di De Simone Roberto
Sede Operativa: Via Brusaporto 50 - 24068 SERIATE (BG)
P.IVA 05883440967 Iscritta al Registro delle imprese: BG-431123
Attività: Intermediario assicurativo Iscrizione RUI n°E000185858