domanda di iscrizione all`albo - Collegio Provinciale Geometri e

PROT. N. _________ DATA ____/_________/__________
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO
AL SIGNOR PRESIDENTE DEL
Marca da bollo
vigente
COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI LODI
Il/La sottoscritto/a Geometra________________________________________________
consapevole delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445
D I C H I A R A (**)
- Di essere NATO/A
Pr (
)
il
- Luogo di RESIDENZA
Pr (
)
CAP
- In Via/Piazza
n.
- Tel. abitazione
Cellulare
- Codice Fiscale

- Sede STUDIO
Pr (
- In Via/Piazza
)
CAP
n.
- Tel. studio
Fax studio
- e-mail
- Diplomato/a presso
Data del Diploma
____/____/______
Votazione
____/____/______
Votazione
- Abilitato/a presso
Data Abilitazione
- Di essere cittadino/a italiano/a
- Di non aver riportato condanne penali e di avere il pieno godimento dei diritti civili.
- Di avere la seguente posizione agli effetti militari
C H I E D E
di essere iscritto/a all’Albo Professionale dei Geometri e Geometri Laureati della Provincia di Lodi, e, a tal fine,
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D I C H I A R A
A.  di svolgere la libera professione;  di lavorare in qualità di dipendente presso
____________________________________________________________________________________ in qualità di
______________________________________________ dal ____/____/_______;
B. di non aver fatto domanda di iscrizione a nessun altro Albo della stessa categoria di altre città;
C.  di essere stato iscritto alla CIPAG in qualità di praticante con numero di matricola ___________
D.  di non essere stato iscritto alla CIPAG in qualità di praticante
Autorizza a rendere pubblici:
 Indirizzo residenza
 Recapito telefonico/fax residenza
 Indirizzo studio
 Recapito telefonico/fax studio
 Cellulare
 e-mail
 Pec
Ai sensi dell’art. 13 del D. Legge 196 del 2003 le dichiarazioni contenute nell’istanza verranno utilizzate per le
finalità istituzionali demandate per legge all’Ordine Professionale
Data __________________
In fede ___________________________
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N.B.: Prima della presentazione della domanda, dovrà essere effettuato, tramite bonifico bancario a favore del
Collegio Provinciale Geometri e Geometri Laureati di Lodi, sul c/c n. 13751. CIN H ABI 03500 CAB 20301 del Banco
di Brescia Filiale Lodi 2 – Via Incoronata 11 – IBAN: IT 23 H 03500 20301 000000013751, il versamento della
quota di iscrizione all’Albo.
Elenco documenti da allegare:
 Fotocopia fronte/retro carta di identità (*);
 Fotocopia fronte/retro del codice fiscale (*);
 Fotocopia fronte/retro del diploma di Geometra o dichiarazione sostitutiva (*);
 Fotocopia fronte/retro o autentica attestazione abilitazione libera professione (*);
 Originale ricevuta di versamento della quota di iscrizione;
 Originale ricevuta di versamento della tassa concessione governativa;
 Nel caso del NON esercizio della libera professione deve essere consegnato il modulo 1/03 Retro
(autocertificazione attestante il non esercizio della libera professione scaricabile anche dal sito
www.cassageometri.it);
 Modulo di dichiarazione conoscenza e rispetto delle norme firmato;
 Nel caso di esercizio della libera professione deve essere consegnata fotocopia del certificato di attribuzione della
Partita IVA (entro 20 giorni dalla data di apertura) e il modulo 2/03;
 Una fotografia in cartaceo formato 35x30 mm; inoltre è richiesto, entro 24 ore dalla presentazione della
domanda di iscrizione, l’invio esclusivamente tramite posta elettronica della stessa fotografia formato tessera in
jpg.
(*) Si prega di presentarsi con le fotocopie richieste
(**) Autocertificazione
SI RICORDA CHE ENTRO 24 ORE DALLA PRESENTAZIONE
DELLA DOMANDA SI DOVRÀ FAR PERVENIRE
UNA FOTOGRAFIA FORMATO jpg 35X30 ALL’INDIRIZZO
DI POSTA ELETTRONICA DEL COLLEGIO.
IL MANCATO RICEVIMENTO DELLA STESSA ENTRO I TERMINI
E LE MODALITÀ STABILITI NON PERMETTERÀ
DI CONSEGNARE IL TESSERINO DEL COLLEGIO.
Data __________________
In fede ___________________________
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