Modulo per contratto uso carta di credito Numero conto 1128: Nome

Centurionbet
137 Triq Spinola stj3011
St. Julian's Malta
Modulo per contratto uso carta di credito
Gentile Cliente,
La prego di compilare questo modulo interamente e di rimandarlo a noi. La prego di notare che
non possiamo accettare moduli non completi, non leggibili o non firmati.
Il modulo deve essere corredato con una fotocopia fronte e retro di un suo documento di
identita (passaporto o carta di identita), una fotocopia fronte e retro della Sua carta di credito.
E con Copia di una bolletta come Prova di indirizzo, per verificare quello dichiarato al momento
della registrazione.
Puo’ mandare queste copie via E-Mail all’indirizzo [email protected].
Tutte e/o qualsiasi comunicazioni a proposito di transazioni future del nostro servizio con la
Sua Carta di Credito saranno registrate per i Suoi e per i nostri dati personali.
Dettagli Cliente:
Numero conto 1128: ______________________
Username:
______________________
Data di nascita:
______________________
Indirizzo:
__________________________________________________________
Citta’:
________________________ CAP:
Paese:
________________________
Telefono No.:
________________________ Fax No.: ________________________
E-Mail:
________________________
Nome:
________________________
Cognome: ________________________
________________________
Dettagli Carta di Credito:
Numero carta di credito.: ________________________ Scadenza: ____________________
Numero carta di credito.: ________________________ Scadenza: ____________________
*Includi le prime 6 e le ultime 4 cifre del numero presente sul fronte della carta
Io sottoscritto, _______________________ , sono consapevole del fatto che le informazioni
del mio conto sono private, che e’ mia responsabilita’ mantenere la riservatezza del mio conto
e che il suo modulo costituira’ una firma permanente registrata per tutte le future transazioni
per carta di credito. Inoltre acconsento a che questi pagamenti siano irrevocabili.
Data: _______________________ Firma titolare carta di credito: _______________________
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Tel : 00356 213 888 91 - Fax: 800913589
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