Modulo iscrizione - Comune di Bastiglia

CONSULTA PROVINCIALE del VOLONTARIATO per la PROTEZIONE CIVILE
Presso ASSESSORATO AMBIENTE e DIFESA DEL SUOLO della Provincia di Modena
V.le Jacopo Barozzi, 318 - 41100 Modena - Tel. 059 209435/209436 - Fax. 059 209436
Email: [email protected] - Sito web: http://www.cpvpc.it
SCHEDA VOLONTARIO
Cognome
Indirizzo
CAP
#Nome?
Nome
#Nome?
#Nome?
#Nome?
#Nome?
Comune
Telefono lavoro
#Nome?
Telefono casa
Email
#Nome?
Nato a
#Nome?
Altra Email
Fax
#Nome?
A
#Nome?
B
Titolo di studio #Nome?
Laurea
Media Inferiore
#Nome?
#Nome?
C
#Nome?
D
#Nome?
#Nome?
BE
Indirizzo
CAP
Data di nascita #Nome?
#Nome?
CE
#Nome?
DE
Diploma Universitario
#Nome?
Media Superiore
#Nome?
Elementari
#Nome?
Nessuno
#Nome?
#Nome?
Condizione lav. #Nome?
Dipendente#Nome?
Pensionato#Nome?
Studente#Nome?
Autonomo
Azienda / ente
#Nome?
#Nome?
Provincia #Nome?
Patente
Professione
#Nome?
Altro cellulare
#Nome?
Cellulare
Provincia #Nome?
Altro : #Nome?
#Nome?
#Nome?
#Nome?
Associazione
Comune
#Nome?
Provincia #Nome?
#Nome?
Carica in associazione
#Nome?
Reperibilità (h24) #Nome?
Sì #Nome?
No
Ambito operativo #Nome?
Locale
Nazionale #Nome?
Internazionale
#Nome?
Tempo per attivarsi (su proprio comune o comune confinante) #Nome?
< 1 ora#Nome?
1-6 ore#Nome?
6-12 ore#Nome?
> 12 ore
Sì
Attivazione sotto richiesta di articolo 9 (rimborso del datore di lavoro) #Nome?
No
#Nome?
Note
#Nome?
La legge 675/96 (legge sulla privacy) vuole garantire che il trattamento dei dati della persona si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà
fondamentali con particolare riferimento all’identità personale e alla riservatezza. Con il Suo consenso La informiamo che, da oggi, i Suoi dati
verranno utilizzati ai fini della iniziativa per cui Lei ha dato la Sua disponibilità.
Io sottoscritto, autorizzo la Consulta Provinciale del Volontariato per la Protezione Civile di Modena a raccogliere ed ordinare i miei dati per
esercitare le attività previste nello statuto della Consulta.
Data
A cura della segreteria CPVPC
Firma
Ins: #Nome?
Mod: #Nome?
SPECIALIZZAZIONI
o Medici
o Chirurgo Generico
o Generico
o Pediatra
o Anestesista - Rianimazione
o Igienista
o Psichiatra
o Traumatologo
o Ginecologo
o Veterinario
o Professionale
o Tecnico Rx
o Soccorritore Certificato
o Assistente Visit.
o Vigile Sanitario
o Corpo Infermiere Volontarie
o Autista Patente B
o Autista Patente CE
o Autista Patente E
o Patente Nautica
o Autista Patente BE
o Autista Patente D
o Brevetto Aereo
o Mezzi Movimentazione Terra
o Operatori Tecnici
o Falegname
o Videoterminalista
o Elettricista
o Muratore
o Cuoco
o Segreteria
o Usciere
o Magazziniere
o Carpentiere
o Aiuto Cuoco
o Necroforo
o Idraulico
o Guardia Ecologica
o Meccanico
o Operatori Sociali
o Insegnanti Asili Nido
o Insegnanti Scuole Medie
o Psicologi
o Insegnanti Scuole Materne
o Animatori
o Sociologi
o Insegnanti Scuole Elementare
o Assistenti Sociali
o Specialisti
o Alpinisti
o Logistici
o Sommozzatori
o Radio Cb
o Restauratori
o Coordinatore
o Vigili Del Fuoco
o Fuoristradisti
o Speleologi
o Radioamatori
o Conduttori Cani
o Aiuto Coordinatore
o Sciatori
o Vigili Urbani
o Paracadutisti
o Archeologi
o Brevetto AIB
o Geologi
o Chimici
o Bibliotecari
o Architetti
o Biologi
o Collaboratore
o Istruttore Amministrativo
o Ragioniere comunale
o Esecutore
o Istruttore Direttivo
o Responsabile settore
o Altro Personale Sanitario
o Generico
o Ostetrica
o Tecnico d’igiene
o Conducenti
o Conducente Moto
o Autista Patente C
o Autista Patente DE
o Brevetto Elicottero
o Attestato Volo Ultraleggero
o Tecnici Professionali
o Ingegneri
o Geometri
o Informatici
o Operatori Pubblici
o Coadiutore
o Funzionario Direttivo
o Istruttore Economo
LINGUE STRANIERE
Francese
o Ottimo
o Buono
o Discreto
o Sufficiente
o Scarso
o Nullo
Inglese
o Ottimo
o Buono
o Discreto
o Sufficiente
o Scarso
o Nullo
Spagnolo
o Ottimo
o Buono
o Discreto
o Sufficiente
o Scarso
o Nullo
Tedesco
o Ottimo
o Buono
o Discreto
o Sufficiente
o Scarso
o Nullo
CORSI
o
o
o
o
o
Vigilanza Idraulica e Volontariato
Utilizzo radio
Animatori
Cucina
Altri (specificare)
o
o
o
o
Guida Fuoristrada
Coordinatori di gruppo
Tecniche di comunicazione
Anti Incendio Boschivo (A.I.B.)
o
o
o
o
Cartografia
Volontari Competenti
Volontari di Protezione Civile (Base)
Primo Soccorso
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