Lavoratori colpiti dalla crisi: autocertificazione per l`esenzione

Mod_DAT17/v1_09-2014
Lavoratori colpiti dalla crisi:
autocertificazione per l’esenzione dal ticket
(Delib. Giunta Reg. 1826/2013)
Io sottoscritto/a
(nome)
nato/a il
| (cognome)
|a
Stato di nascita
| Prov.
| codice fiscale
residente a
| Prov.
| CAP
Via
| n.
telefono (fisso o cellulare)
e-mail (facoltativo)
DICHIARO DI
barrare UNA casella e scrivere le informazioni richieste
► essere
 un lavoratore colpito dalla crisi
 un familiare a carico del lavoratore colpito dalla crisi (specificare i dati del lavoratore)
(nome)
nato/a il
| (cognome)
|a
| Prov.
► poter chiedere l’esenzione dal ticket per questa “condizione di lavoratore colpito dalla crisi”:
barrare UNA casella e scrivere le informazioni richieste
 lavoratore che ha perso il lavoro dal 1° ottobre 2008, ha presentato la Dichiarazione di immediata
disponibilità (Did) al Centro per l'impiego (Comune di_________________________) ed è ancora in
attesa di nuova occupazione (codice di esenzione R01);
 lavoratore che è in cassa integrazione (ordinaria, straordinaria o in deroga) con una retribuzione,
comprensiva dell’integrazione salariale, che corrisponde ai massimali mensili previsti dalla legge
(codice di esenzione R02);
 lavoratore che è in mobilità, ha presentato la Dichiarazione di immediata disponibilità (Did) al
Centro per l'impiego (Comune di _________________________) ed è ancora in attesa di nuova
occupazione (codice di esenzione R03);
 lavoratore che ha un contratto di solidarietà con una retribuzione, comprensiva dell’integrazione
salariale, che corrisponde ai massimali mensili previsti dalla legge (codice di esenzione R04).
Azienda USL di Modena
Via S. Giovanni del cantone, 23 – 41121 Modena – www.ausl.mo.it - Partita IVA 02241850367
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Mod_DAT17/v1_09-2014
SONO CONSAPEVOLE CHE
le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi
speciali in materia (D.P.R. 445/2000 T.U. sulla documentazione amministrativa). L’Azienda USL
effettua controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.
data
| firma (per esteso e leggibile)
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INFORMAZIONI IMPORTANTI
Un “familiare a carico” è un componente del nucleo familiare che ha un reddito inferiore a 2.840,51
euro annui ed è fiscalmente a carico del “lavoratore colpito dalla crisi”. In altre parole, il lavoratore
beneficia di detrazioni fiscali per un familiare che è a suo carico.
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