dichiarazione meccanico

CLUB AUTO D’EPOCA SCALEA & MOTORETRO’
C. A. E. S. M.
C.so Mediterraneo, 545 – 87029 Scalea (CS)
Tel. 333/1355663 – 338/2380236 – 347/2238802
E-mail: [email protected] – Web: www.caesm.it
FEDERATO A.S.I.
DICHIARAZIONE DI VERIFICA E/O RIPARAZIONE PARTI MECCANICHE
RILASCIATA AI SENSI DELL’ART. 4, COMMA 2, D.M. 17/12/2009
(Pubblicato sul Suppl. Ord. N. 55 della G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
Io sottoscritto_____________________________, nato a __________________________ (_____) il
____/____/_______,
residente
a
(____),
______________________________
Via______________________________, n._____, C.F.___________________________, esercente
l’attività di _________________ ed in qualità di titolare dell’impresa
____________________________
con
sede
____________________________,
n.
_____,
in
di
____________________________(CS),
iscritta
alla
Camera
di
Commercio
via
di
_________________ al n___________; P. IVA _______________________________,
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità, consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000,
in caso di false dichiarazioni accertate dall’ente procedente verranno applicate le sanzioni penali
previste,
Di
aver
visionato
attentamente
l’autoveicolo/motoveicolo
marca
e
modello
____________________________, targato ____________________, rilevandone le parti meccaniche
da riparare e di avervi eseguito i seguenti lavori:
Smontaggio monoblocco, testata e coperchi punteria;
Lucidatura cilindri, rettifica della testata, sostituzione pistoni e guide valvole;
Smontaggio integrale dei dispositivi di frenatura;
Rettifica dischi/tamburi anteriori e tamburi posteriori;
Sostituzione di gommini e tubi idraulici;
Sostituzione pasticche e ganasce;
Sostituzione o riparazione dispositivo silenziatore (marmitta) con nuovo conforme alla legge;
www.caesm.it
ALTRI LAVORI ELETTRICI ESEGUITI SUL VEICOLO: _______________________________
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Ai sensi dell’art.10 della legge 675/96 e successive modificazioni, i dati personali forniti dal
sottoscritto dovranno essere trattati, dall’ente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le
finalità connesse all’erogazione del servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene
resa e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. Mi riservo la facoltà di esercitare in
qualunque momento i diritti di cui alla legge stessa.
_____________________, _______________
FIRMA DEL DICHIARANTE
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Si allega documento d’identità del dichiarante.
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