rilasciata dall`Impresa Installatrice relativa all`impianto

Mod. SE01 - Modulo per invio di dichiarazione di conformità impianti DM 37/2008
INVIATO A MEZZO
□ PEC [email protected]
□ Fax 02.8578.9359
ASL Milano
Dipartimento di Prevenzione Medico
S.C. Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro
S.s. Sicurezza Elettrica
Via Statuto, 5
20121 MILANO
IL SOTTOSCRITTO
Nome e Cognome
CON RECAPITI
Indirizzo e-mail
Indirizzo PEC
IN QUALITÀ DI DATORE DI LAVORO
DELLA DITTA
Ragione sociale
P. IVA / C.F.
SEDE SOCIALE
Indirizzo
CAP
Telefono
Comune
Fax
UBICAZIONE IMPIANTO
Indirizzo
COME SEDE SOCIALE
Comune
CAP
Telefono
Fax
invia copia della dichiarazione di conformità (D.M. 37/2008) ai sensi del DPR 22.10.2001 n. 462
rilasciata dall’Impresa Installatrice
con sede sociale
Indirizzo
cap
Comune
Telefono/fax
relativa all’impianto:
elettrico di messa terra
di protezione contro i fulmini
elettrico in luoghi con pericolo di esplosione
a servizio della seguente attività:
CANTIERE
ATTIVITÀ COMMERCIALE
OSPEDALE/CASA DI CURA
EDIFICIO SCOLASTICO
AMBULATORIO MEDICO
PUBBLICO SPETTACOLO
AMBULATORIO VETERINARIO
DISTRIBUTORE DI CARBURANTI
CENTRO ESTETICO
………………………………………………………………………………………..
STABILIMENTO INDUSTRIALE
………………………………………………………………………………………..
Conferma che gli allegati alla dichiarazione di conformità sono disponibili in loco.
data
timbro e firma
ISTRUZIONI PER L’INVIO COPIA DELLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ
(DPR 22.10.2001 n. 462)
1) L’obbligo sussiste unicamente per gli impianti installati nei luoghi di lavoro. In tutti gli
altri casi non deve essere effettuato alcun invio.
2) La Legge prevede prioritariamente, per assolvere all’obbligo di denuncia degli
impianti, di effettuare una sola comunicazione allo Sportello Unico per le Attività
Produttive (SUAP) territorialmente competente, naturalmente se lo sportello è attivo
nel comune in cui è ubicato l’impianto. L’utente che voglia utilizzare questo canale di
comunicazione con la Pubblica Amministrazione deve rivolgersi al SUAP competente
per territorio per ulteriori informazioni.
3) In alternativa alla comunicazione allo SUAP, l’utente può assolvere all’obbligo di legge
inviando due distinte comunicazioni:
a. all’ INAIL Area ex ISPESL – Corso di Porta Nuova 19 - 20121 MILANO
b. Alla ASL Milano a cui vanno inviate esclusivamente le dichiarazioni di
conformità degli impianti (di messa a terra, di protezione contro i fulmini o in
luogo con pericolo di esplosione) installati nei seguenti comuni:
BRESSO
CINISELLO BALSAMO
COLOGNO MONZESE
CORMANO
CUSANO MILANINO
MILANO
SESTO SAN GIOVANNI
4) La comunicazione deve essere composta da:
a. modulo di trasmissione (SE01), debitamente compilato e sottoscritto dal datore
di lavoro;
b. dichiarazione di conformità rilasciata dall’installatore dell’impianto, senza gli
allegati (né quelli obbligatori, né altri).
5) L’ufficio ricevente protocolla come previsto dalla legge la corrispondenza in entrata,
ma non rilascia alcuna ricevuta o altra comunicazione di riscontro. E’ opportuno,
quindi, che l’invio venga effettuato utilizzando qualunque metodo consenta il
controllo del recapito della corrispondenza: PEC, fax, Raccomandata A.R.
6) Nel caso di inoltro a mezzo PEC si considera assolto l’obbligo di firma se la casella PEC
di invio corrisponde a quella dell’azienda che ha in carico l’impianto).
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AZIENDA SANITARIA LOCALE DI MILANO
Dipartimento di Prevenzione Medico/S.C. P.S.A.L./S.S. Sicurezza Elettrica
Via Statuto, 5 - MILANO 20121 – Tel. 02/8578.9344 fax 02/8578.9359
e-mail: [email protected] pec [email protected]
Codice fiscale e P.IVA 12319130154 - sito: http://www.asl.milano.it