RUOLO E RESPONSABILITA` DEGLI INFERMIERI NELL

RUOLO E RESPONSABILITA’ DEGLI INFERMIERI NELL’INSERIMENTO DEGLI
OPERATORI DI SUPPORTO NELLE EQUIPE ASSISTENZIALI
BRESCIA 7 E 8 OTTOBRE 2013
ESPERIENZA ASCSP MAGENTA
SERVIZIO
DI
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Stefano Mantovani
SERVIZIO
Assistenza Dominiciliare Integrata (ADI)
• Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, l’azienda ASCSP è accreditata
come pattante presso la Regione Lombardia dal 2009
• Nasce come diversificazione di Unità d’offerta ( oltre alla RSA da 100 pl)
• Viene adottato da subito il modello organizzativo del « Case
Management», poiché parte del Know out aziendale
• Il modello del Case Manager è successivamente adottato ( dal 2012 dalla
Regione Lombardia nella DGR 3541/2012 che regola l’accreditamento dei
pattanti dell’ADI.
• La nostra Equipe o Team comprende: 5 Infermieri, 4 Fisioterapisti, 1
Geriatra ,1 Fisiatra e 3 O.S.S..
• La formazione diretta e indiretta sono la base della buona assistenza «
Best Practise»,
Modello
• la conoscenza dei ruoli e dei profili consente al
nostro TEAM di muoversi come gli ingranaggi di
un orologio, ovviamante per raggiungere questo
obiettivo serve tempo e pazienza e umiltà;
• Il Case Manager deve possedere in ambito
domiciliare la Visione a 360 ° e deve possedere la
conoscenza dei Servizi Territoriali per coordinare
il proprio lavoro in integrazione con il resto del
TEAM e con gli altri attori della Rete ( Utente,
Famiglia, Servizi Sociali, SAD Comunale, Medici
Specialisti, Volontari, Amici, ecc.)
Il Trio Assistenziale
• Nella nostra organizzazione il Coordinatore del Servizio
ricevuta la richiesta di Attivazione individua il Case Manager
del Caso ( dipende dalla prevalenza dell’intervento
selezionato Infermieristico e o Fisioterapico)
• La Vision del Case Manager raccoglie e coordina le
valutazioni domiciliari raccolte durante la prima visita per la
presa in carico attivata entro 48 ore dalla richiesta di
attivazione.
• Le due o tre valutazioni fatte da infermiere e o fisioterapista
( Case Manager) si integrano con le possibili richieste di
supporto socio assistenziale attraverso la valutazione
dell’OSS
Valutazione bisogni Socio Assistenziali
( OSS)
Valutazione di 5 aree :
• Addestramento al care giver ( Badante o
famiglia);
• Assistenza all’Igiene ( bagno settimanale)
• Assistenza al pasto;
• Mobilizzazione letto/carrozzina
• Supporto alla Famiglia
Pianificazione dell’Assistenza
• Il Case Manager raccoglie le valutazioni del
TEAM e pianifica nel Piano Assistenziale
Individualizzato per ogni problema
individuato,, l’obiettivo da raggiungere,
l’attore / operatore del Team che lo svolgerà e
il relativo intervento necessario con la
tempistica necessaria ( attualmente i Profili
assistenziali erogabili sono di 30/60 giorni
rinnovabili).
Piano Assistenziale Individualizzato PAI
• Il PAI una volta composto dal Case Manager ( che
lo firma e lo sottopone al Coordinatore del
servizio) viene condiviso con il Medico di
Medicina Generale e viene fatto sottoscrivere
all’utente o alla Famiglia che sarà a conoscenza di
tutto l’iter di cura pianificato.
• Una copia di tutto il Fascicolo Socio Sanitario
Assistenziale Domiciliare è presente al domicilio
dell’utente in carico come re-mind del TEAM e
come garanzia della famiglia e del MMG
RUOLO E RESPONSABILITA’ DEGLI INFERMIERI NELL’INSERIMENTO DEGLI
OPERATORI DI SUPPORTO NELLE EQUIPE ASSISTENZIALI
BRESCIA 7 E 8 OTTOBRE 2013
MODELLI ORGANIZZATIVI
METODI
E
STRUMENTI OPERATIVI
Stefano Mantovani
I Modelli Organizzativi
Modelli Organizzativi
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Assistenza funzionale
Team nursing o piccole équipe
Assistenza primaria (Primary Nursing)
Assistenza modulare o per settori
Assistenza per cellule
Chronic Care Model
Case Management
Modelli Organizzativi
• Assistenza funzionale : I compiti principali sono assegnati
dal coordinatore agli altri membri del gruppo di lavoro
• Team nursing o piccole équipe: Si basa sulla collaborazione
di più operatori nel prendersi cura di un certo numero di
pazienti. Il gruppo è diretto da un Infermiere e può
comprendere operatori con minore qualificazione
(OSS,OTA) che fanno riferimento a tale figura
• Assistenza primaria (Primary Nursing) : Alla base di questo
sistema vi sono i principi di un’assistenza personalizzata,
continua e di alta qualità. Un Infermiere si occupa di un
numero limitato di pazienti e funge da Infermiere “Primario
“ o referente
Modelli Organizzativi
• Assistenza modulare o per settori : A differenza del Team Nursing
l’Infermiere non si limita a dirigere gli altri membri del gruppo, che
possono essere infermieri generici, OSS, OTA, ma eroga
direttamente l’assistenza con il loro aiuto ad una parte dei pazienti.
Ad ogni modulo (10-12 pazienti) è assegnato un piccolo gruppo di
operatori
• Assistenza per cellule : Le cellule si differenziano dai tradizionali
reparti ospedalieri perché non sono suddivise per specialità ma
sono disegnate per accogliere un alto numero di pazienti con
caratteristiche e bisogni simili. L’utilizzazione del personale deve
rispondere a criteri di efficienza ed efficacia. Il coordinatore dovrà
essere affiancato da infermieri che nelle situazioni più delicate si
occuperanno del percorso assistenziale (ambulatori, preospedalizzazione,ricovero, intervento, degenza, dimissione,
assistenza territoriale, follow-up)
Chronic Care Model
Questo modello ha come obiettivo finale un paziente informato ed in grado di autogestirsi, che
interagisce con un team multi-professionale, con prevedibili vantaggi in termini di efficienza, di
efficacia e di appropriatezza degli interventi. Questo modello riguarda il territorio ed il domicilio
ed è rivolto a persone affette da malattie croniche.
Chronic Care Model è basato su :
• Collegamento delle organizzazioni sanitarie con risorse della comunità.
• Organizzazioni sanitarie che considerano importante la gestione della malattia in ambito
extraospedaliero.
• Il supporto alla cura di sé da parte di pazienti che convivono con la loro patologia per molti
anni.
• Organizzazione dell’Equipe (MMG o Medici, Infermieri, Educatori…) che distingua
accuratamente la gestione programmata dei pazienti cronici dalla cura degli acuti.
• Standardizzare l’attività dell’Equipe sulla base di linee guida provenienti dalle evidenze
scientifiche (aggiornamento continuo, per le RSA e l’ADI previste dalle normative regionali
DGR 3540/2012 e DGR 3541/2012 ).
• Presenza di sistemi informativi computerizzati per registri di patologia e pianificare la cura e
l’assistenza individuale.
Case Management
• Modello gestione del caso: Sistema in cui un
professionista (case manager) assume il ruolo
di gestore del singolo caso diventando la
figura di riferimento per il paziente, i famigliari
e altri operatori sanitari con la funzione di
spiegare il percorso, garantirne e coordinarne
l’applicazione, aiutare a superare i punti critici
Principio organizzativo
Responsabilizzazione professionale rispetto alla globalità del percorso
assistenziale
Assistenza diretta
Concepita come governo di un percorso complesso multi-professionale
L’ interazione tra operatori
Fondamento secondo la logica del team di lavoro e della progettazione
assistenziale
Informazioni scritte
Individuali e documentate su cartelle della persona presa in carico
Informazioni orali
Con scambi continui e confronti diretti
Responsabilità
L’infermiere “case manager” assume la responsabilità diretta del governo
del percorso assistenziale del paziente
Controllo
Fondato sulla documentazione scritta e sulla supervisione del “case
manager”
Case Management
Vantaggi
 maggiori soddisfazioni per pazienti e staff
 migliore qualità assistenziale
 continuità nelle cure e conoscenza più approfondita delle
persone
Svantaggi
 richiede un maggior numero di infermieri
 richiede indipendenza e responsabilità
 richiede un’organizzazione complessiva per percorsi
Metodi e Strumenti
Ma soprattutto che si intende per COMPETENZA? Oggi c’è molta confusione
sull’utilizzo di questo termine.
Si deve fare una prima distinzione: non si parla di competenza giuridica,
quindi non si intende ciò che è assegnato dalla normativa.
La competenza intesa in termini di conoscenze, capacità/abilità e
comportamenti è il valore aggiunto del professionista, che viene messa in atto
in un determinato contesto per raggiungere un determinato scopo.
La mappatura delle competenze porta a modificare il sistema in cui è inserito
il professionista perché implica «l’analisi» di diverse coordinate:
• Valorizzazione dell’esperienza
• Centralità del soggetto
• Centralità dell’apprendere ad apprendere
• Formazione intesa come processo continuo
Mission
• Esprime la direzione verso la quale procedere, i
valori di riferimento, l’identità dell’organizzazione
• Documento scritto sintetico che dichiara gli
obiettivi che si perseguiranno: ha valore di
impegno o patto con una serie di interlocutori
• Indica la ragione d’essere del servizio, le finalità
che si propone, i bisogni che intende soddisfare,
le caratteristiche distintive
Job Description
• Metodologia organizzativa centrata
sull’integrazione di attività interdipendenti,
riconosciute come tali, al fine di raggiungere
un obiettivo finale
• “(…) Successione strutturata di attività, tra
loro correlate, che coinvolge diverse
competenze e funzioni, sia di tipo sanitario
che amministrativo, generando un risultato,
un servizio, che ha valore per chi lo riceve (…)”
Istruzioni operative
 Documento sintetico e descrittivo, di facile
interpretazione richiama tutte le fasi
dell’attivitàda effettuare; definiscono CHI E COME
UNI EN ISO 9001
Componenti
 Titolo, lista di distribuzione, scopo, campo di
applicazione,terminologia/abbreviazioni,
responsabilità, descrizione delle attività
Strumenti in RSA
 Modello organizzativo ( previsto dalla DGR
3540/2012;
Mission & Vision
Il Progetto Individualizzato (composto da
Programmi ad Personam delle Aree:
• Clinico/ Infermieristica;
• Educativa
• Assistenziale
• Riabilitativa
Altri strumenti di RSA
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Linee Guida
Protocolli
Procedure operative
Percorsi Assistenziali
Gli strumenti di Valutazione ( Barthel, Tinetti,
Braden , Norton, Vas, Pain-ad, Nopain, VAOR)
Grazie per l’attenzione