Modulo d`iscrizione all`Associazione Sportiva Dilettantistica FUNNY

Modulo d’iscrizione all’Associazione Sportiva Dilettantistica
FUNNY TIME 11
Sede legale : Torino – Corso Re Umberto n. 45
C.F.: 97740460015
[email protected]
Per informazioni chiama il: 388.38.28.505
Registro delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche nr. 147595
Codice di Affiliazione Regione Piemonte UISP: A051140
Per l’anno solare 2011
Modulo iscrizione per i minorenni
IO SOTTOSCRITTO (genitore):
NOME: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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NATO IL: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CITTA’: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PROV.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NAZ.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODICE FISCALE: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
INDIRIZZO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N°: |__|__|__|__|
CAP: |__|__|__|__|__| CITTA’: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PROV.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NAZ.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TEL.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CELL.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-MAIL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
SITO WEB: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NOTE: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Condividendo gli scopi e lo statuto della FUNNY TIME 11 A.S.D,
CHIEDO
PER IL PROPRIO FIGLIO:
NOME: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
COGNOME: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NATO IL: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| CITTA’: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PROV.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NAZ.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CODICE FISCALE: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
l’iscrizione in qualità di socio alla FUNNY TIME 11 A.S.D. e autorizza il tesseramento alla UISP di Torino e a tal
fine dichiaro:
-
-
di conoscere ed accettare quanto stabilito dallo Statuto.
si impegna a versare la quota associativa annua di euro 15,00 comprensiva di assicurazione. E’ inoltre a
conoscenza che la quota associativa annuale rappresenta il contributo alle attività sociali e, pertanto, non è
trasferibile e non viene rimborsata in caso di dimissioni.
che il proprio figlio è in possesso dell’idoneità psicofisica ed esente da malattie controindicate alla pratica
ludico-sportiva svolta durante le attività previste dallo Statuto della Funny Time 11 A.S.D.
di essere stato informato che con la presente si diventa socio di un'Associazione sportiva non a scopo di lucro.
Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Per il minore, firma di chi esercita la patria potestà:
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QUOTA DI ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO:
Il pagamento a saldo della quota di iscrizione al centro estivo organizzato dalla FUNNY TIME 11 A.S.D. deve
avvenire 15 (quindici) giorni di calendario prima dell’inizio della frequenza.
La quota di iscrizione non è rimborsabile.
-
Nel caso in cui l’iscritto abbia già iniziato la frequenza settimanale e fosse costretto ad interromperla, i giorni
di cui non ha usufruito non potranno essere recuperati in altra data.
-
Nel caso in cui l’iscritto non abbia iniziato la frequenza settimanale, previo accordo con la segreteria e la
disponibilità dei turni, potrà usufruire delle attività proposte dal centro estivo.
REGOLAMENTO FUNNY TIME 11 A.S.D.
1.
2.
3.
La società San Michele S.p.a non è in alcun modo responsabile dal punto di vista penale e civile degli
eventuali danni causati dalla pratica delle attività statutarie.
La firma posta sul modulo di associazione autorizza al trattamento dei dati anagrafici interno ed alla cessione
ad eventuali ditte sponsor salvo esplicita negazione del socio che scarica da ogni tipo di responsabilità la
FUNNY TIME 11 A.S.D. e il responsabile pro-tempore dell’A.S.D del trattamento dei dati sensibili e non.
I soci che non si dimostrino rispettosi nei confronti della FUNNY TIME 11 A.S.D. verranno allontanati o
penalizzati secondo lo Statuto in vigore.
LIBERATORIA IN RELAZIONE A GITE ED USCITE
Il/La sottoscritto/a in qualità di genitore (o chi ne fa le veci) del succitato minore lo/a autorizzo a partecipare a tutte le
iniziative e uscite programmate dal Centro Estivo.
DICHIARAZIONE SULLO STATO DI SALUTE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________ in qualità di genitore (o chi ne fa le veci) del
minore ____________________________ DICHIARA che presenta patologie, allergie e/o fa uso di medicinali. ecc.
SI
NO
Se SI indicare con chiarezza quali patologie, allergie (alimentari, dermatologiche, respiratorie), infortuni sono presenti,
eventuali medicine in uso o altre notizie di carattere medico sanitarie.
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Data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Per il minore, firma di chi esercita la patria potestà:
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INFORMATIVA
Ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003, recante disposizioni sul nuovo “Codice in materia di
protezione dei dati personali” si informa che i dati da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della
normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza.
Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali all’attività
dell’Associazione “FUNNY TIME 11 A.S.D.”.
Il trattamento dei dati sarà svolto in forma automatizzata e manuale, ad opera di soggetti di ciò appositamente
incaricati; a tal fine gli strumenti utilizzati e le modalità del trattamento saranno idonei a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati.
In relazione ai predetti trattamenti Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del decreto legislativo citato, in
particolare potrà ottenere, a cura del titolare o del responsabile della banca dati senza ritardo:
1.
2.
3.
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
l’aggiornamento, la rettifica ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati;
di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché
pertinenti allo scopo della raccolta;
di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione
commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in
cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
4.
Comunichiamo che Titolare del trattamento è FUNNY TIME A.S.D., con sede in Torino – Corso Re Umberto n. 45,
responsabile del trattamento è Caprioli Pia in qualità di consigliere e tesoriere della “ FUNNY TIME 11 A.S.D.”.
Presa visione dell’informativa presto il consenso al trattamento dei miei dati personali e di mio figlio (nello specifico
indirizzo postale, numero/i telefonico/i ed indirizzo e-mail da me forniti con il presente modulo) per i seguenti fini:
-
ricevimento di comunicazioni cartacee o elettroniche (newsletter/email) con informazioni in merito
all’attività dell’Associazione.
Presto il consenso:
SI
NO
Ricevuta informativa sull’utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n° 196 del 30 giugno 2003,
recante il nuovo “Codice in materia di protezione dei dati personali”,acconsento al loro trattamento nella misura
necessaria per il perseguimento degli scopi dell’Associazione e di accettare che l’immagine fotografata o video ripresa
durante le attività del proprio figlio, possa essere utilizzata dalla FUNNY TIME 11 A.S.D. , per promozioni e scopi
previsti dallo Statuto.
Presto il consenso:
SI
NO
DICHIARAZIONE DI CONSENTO
Il sottoscritto ___________________________________, nato a ____________________ il____________________
residente in _______________________, Via ___________________________, dichiara di:
1) aver letto la presente informativa in merito al trattamento dei propri dati personali;
2) autorizzare il trattamento dei dati personali nella modalità indicata dalla presente informativa e in base al DLgs
196/2003 e successive modifiche.
Torino, li _____/____/______
Firma: ______________________________________
N.B. Il presente modulo, per la sua validità, dovrà essere consegnato di persona al Presidente o al Segretario; in
alternativa ad un membro del Consiglio Direttivo.
Data accoglimento domanda _____/______/_______
Per autorizzazione Iscrizione
FUNNY TIME 11 A.S.D.
________________________
(Firma del Presidente o un membro del Direttivo)