EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE “AVER CURA DI CHI CURA
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EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE “AVER CURA DI CHI CURA: LABORATORIO DI ESPRESSIONE CORPOREA” 12 Giugno 2012 – orario: 8.30-17.30 Sede: Palestra Unità Spinale Unipolare – Ospedale S. Corona Pietra Ligure SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE Completare tutti i campi in modo leggibile ed inviare alla Segreteria del Collegio IPASVI ENTRO IL 31 MAGGIO ’12 al seguente numero di fax: 019 810658 Verranno pre-iscritti i primi 20 iscritti in ordine cronologico. Verrà inviata conferma telefonica (o via e-mail) dell’iscrizione al fine di procedere con il pagamento della quota di iscrizione di Euro 10,00= da effettuare tramite CCP 11432176 intestato a Collegio IPASVI Savona – via Niella 5/2 – 17100 Savona. Inviare copia del pagamento dell’iscrizione al fax 019 810658 COGNOME ________________________ NOME __________________________________ CODICE FISCALE _________________________________________________________________ DATA DI NASCITA _________________ LUOGO _________________________ Prov._________ PROFESSIONE ________________________________________________________________ SITUAZIONE LAVORATIVA: DIPENDENTE SSN SEDE _________________________ DIPENDENTE SEDE ________________________ LIBERO PROFESSIONISTA RECAPITO TELEFONICO _______________________ CELL. ___________________________ E-MAIL ________________________________________________________________ DOMICILIO _________________________________________________________________ CITTA’ __________________________ CAP ______________ Prov. ___________________ Informativa e consenso al trattamento dei dati personale Si informa che – ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003- i dati personali di cui alla presente scheda verranno raccolti dal provider solo esclusivamente per le finalità dei corsi ECM e realizzazione delle necessarie attività correlate e conseguenti. L’interessato ha facoltà di richiedere in ogni momento la rettifica o cancellazione dei propri dati. Dichiaro di acconsentire al trattamento dei miei dati personali come da informativa di cui sopra. Data ______________________________ Firma __________________________________