modulo d`iscrizione 5° campionato di calcio amatoriale torino

MODULO D’ISCRIZIONE
5° CAMPIONATO DI CALCIO AMATORIALE
TORINO PROMOSPORT 2014/2015
DICHIARAZIONE DI
RESPONSABILITA’
NOME DELLA SQUADRA………………………………………………………….....................
COLORE SOCIALE DELLE MAGLIE……………………………………………..................…
LEGALE RAPPRESENTANTE CON CARICA DI……………………………….................….
COGNOME……………………………
NOME …………………………….................…….
DATA DI NASCITA…………….. LUOGO DI NASCITA…………………………..PR…..........
CODICE FISCALE……………………………. CARTA D’IDENTITA‘…………………….…..
COMUNE DI RESIDENZA………………………… PR ….. VIA………………………………
NR°…..CAP……………………TEL.ABITAZ……………………TEL.UFFICIO……………….
CELLULARE……………………..
FAX………………................................................……
SITO WEB………………………………………E-MAIL…………………………………………
ISCRIZIONE AL CAMPIONATO A5 - A7 - A8 LIBERO - OVER
VERSO PER L' ISCRIZIONE DELLA SQUADRA LA SOMMA DI EURO 150,00.
IL SOTTOSCRITTO RAPPRESENTANTE DELLA SQUADRA DICHIARA DI IMPEGNARSI A
RISPETTARE E ACCETTARE QUANTO PREVISTO DAL REGOLAMENTO E
DALL’ORDINAMENTO SPORTIVO, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA‘ PREVISTE.
LUOGO………………………………DATA……………………… FIRMA………………………………………………….
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti di cui alla legge a tutela della privacy (DLgs 196/2003)
presta alla nostra organizzazione il proprio consenso al trattamento dei dati personali
conferiti per le finalità e secondo le modalità indicate nell’informativa pubblicata sul sito
internet www.torinopromosport.it ed esposta presso la segreteria della nostra organizzazione.
LUOGO………………………. …… .DATA…………………………………FIRMA………………………………………………………..