spese di viaggio

Nota delle spese sostenute per conto della F.I.P.
DATI ANAGRAFICI
Alla F.I.P. – Ufficio Gare di
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nome
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luogo di nascita
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prov.
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cap
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data d i nascita
LIVORNO / FIRENZE
Via Piemonte 52/A – 57124 / Viale Malta 6 – 50137 c/o Mandela Forum
Questa parte DEVE essere compilata SOLO da coloro che chiedono il rimborso spese per la prima volta
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cognome
mod. RTA-2009
______________________________
cognome
__________________________________ __________________________
nome
codice C.I.A.
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Indirizzo
___________________________________________
Comune
______________________________
telefono cellulare
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Codice Fiscale
designato quale
ARBITRO per la gara n. _________ del campionato ___________________________
tra le squadre _____________________________ e___________________________________
casa – ospitante
ospitata
disputata il _____________________ alle ore ________ a ______________________________
località dell’impianto
ATTENZIONE
LA PRESENTE NOTA SPESE NON POTRA’ ESSERE LIQUIDATA SENZA LA COMPILAZIONE INTEGRALE DELLA
DICHIARAZIONE SOTTO RIPORTATA
Il sottoscritto dichiara di NON aver percepito compensi della stessa natura erogati da altri soggetti. Nel caso in cui il
sottoscritto percepisse analoghi compensi da altri soggetti, si impegna a darne IMMEDIATA comunicazione compilando il modulo
sotto riportato.
partito da __________________________
Comune di residenza
SPESE DI VIAGGIO
Auto propria targa________________________ km. ___________ per € 0,24/km
__________________________
data
___________________________________________
firma leggibile
Da solo
€ ________________
Con il collega ________________________________________
cognome e nome
Pedaggi autostradali (allegare ricevute) ……………………………………………………………………………………………………………………..€ ________________
Alla Federazione Italiana Pallacanestro
Contributo spese postali comprensivo del costo sms (in caso di spedizione entro 24 ore dalla gara)… .…….€ ________________
Oggetto: autocertificazione ex art.2 comma II D.M. 26-11-1999 n. 473, in attuazione dell’art.25 della Legge 13-5-1999 n. 133 ed
ex art. 37 legge 342/2000
Biglietto Nave (allegare)..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….€ ________________
__l__ sottoscritt_ dichiara di aver percepito ad oggi nel corrente anno:
- da altre società sportive dilettantistiche (art.2 comma IV DM 26-11-99 n. 473)
- dalla Federazione Italiana Pallacanestro
Nazionale – Regional e – Provinciale di _________________
Biglietto ferroviario (allegare)…………………………………………………………………………………………………………………………………………€ ________________
€ ____________
Biglietto autolinee (allegare)…………………………………………………………………………………………………………………………………………….€ ________________
€ ____________
Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..€ _______________
(incentivo per Isola d’Elba € 20,00 – arbitraggio singolo per gare Eccellenza-U21- Promozione € 15,00)
Totale…………………………… € ____________
INDENNITA’ DI TRASFERTA ………………………………………………………………………………………………………………………………………..€ _______________
_________________________________
data
In fede ______________________________________________
firma leggibile
INDENNITA’ DI TRASFERTA OMICOMPRENSIVA (vedi Note)…………………………………………………………………………….€ _______________
TOTALE RICHIESTO…………………………... €_______________
TOTALE LIQUIDATO……………………………… € _______________
Data ______________________ Firma ____________________________ Il Liquidatore__________________________
Note: i km da indicare sono quelli approvati dal Comitato Regionale FIP (vedi tabella sul sito www.fiplivorno.it sez. Documenti)
Eventuali modifiche di percorso devono essere motivate
L’indennità omnicomprensiva si applica per tutti i Campionati con percorso minimo di 100 km a/r ed è di € 36,00
per Campionati Eccellenza e di € 27,00 per tutti gli altri escluso U14 m/f e U13 m/f.