Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato

Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato membro dell’Unione
Europea per l’ elezione dei membri del Parlamento europeo spettanti all’Italia
Al Sindaco del Comune di
( Ufficio Elettorale )
CRISPIANO
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________(Stato)_________________ il ____/____/________
_________________________________________ ai sensi dell’art. 1 del D. Lgs 12 aprile 1996, n. 197,
CHIEDE
di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione delle prossime
consultazioni elettorali, ed a tal fine, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi e
per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445,
DICHIARA
-
di essere cittadino/a _______________________________________________________________________;
-
che il proprio indirizzo nello Stato di origine___________________________________________ è il seguente
________________________________________________________________________________________;
-
di essere residente nel Comune di Crispiano in _________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
-
di essere iscritto/a nell’Anagrafe della Popolazione Residente di codesto Comune dal __________________;
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a ai sensi del D,L.vo n. 196 del 27/06/2003 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Firma
Crispiano, li __________________
Allega:fotocopia del documento di identità.
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