richiesta annullamento passo carrabile - Po-Net

Comune di Montemurlo
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Bollo
RICHIESTA ANNULLAMENTO AUTORIZZAZIONE
PASSO CARRABILE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ___________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
residente a _________________________________________________________ Prov. ________________
Via/Piazza _______________________________________________________________ n._____________
n° tel. fisso ____________________________ Cellulare _________________________________________
indirizzo di posta elettronica ordinaria ________________________________________________________
indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) _______________________________________________
 per conto proprio
 per conto di
Società/Associazione______________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________ Prov. _______________
Via/Piazza ______________________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
Partita IVA
___________________________________________________________________________
n° tel. fisso _______________________________ n° fax ________________________________________
indirizzo di posta elettronica ordinaria ________________________________________________________
indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) _______________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________________________
Sottoscrive la presente istanza ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni
penali previste in caso di falsa dichiarazione dall’art. 76 dello stesso Decreto.
Società Risorse S.p.A. - So.Ri. S.p.A.
Capitale Sociale € 525.260,00 I.V.
Registro delle Imprese CF/PI 01907590978
R.E.A. 482036
Telefono 0574/1838100 Fax 0574/1837450
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Sede Legale: 59100 Prato, Piazza del Comune 2
Sede Operativa: 59100 Prato, Via Panziera 18
Sedi Distaccate: 59013 Montemurlo - Via Toscanini 21
SOCIETA' OPERANTE IN HOUSE PER I COMUNI DI PRATO , MONTEMURLO E CARMIGNANO
Comune di Montemurlo
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA
1. N° 3 PLANIMETRIE in scala 1:100 (o 1:200 per gli edifici industriali) del piano terreno del locale,
resede o quanto altro interessa l'istanza, con destinazione d'uso dello stesso, con riferimenti altimetrici
rispetto al marciapiede pubblico, inoltre l’identificazione del numero civico precedente e successivo
per l’esatta identificazione del Passo Carrabile da annullare, firmate dal richiedente;
2. Planimetria in scala 1:2000 per l’identificazione dell'area, con l’esatta posizione della accesso carrabile
oggetto di richiesta;
3. Fotografie dell’accesso carrabile ove si intende richiedere l’annullamento dell’autorizzazione;
4. Copia bollettino ultimo canone pagato;
5. Originale della Autorizzazione di Passo Carrabile;
6. Attestazione del versamento dei “Diritti di istruttoria” pari a € 65,00 da effettuarsi al momento della
presentazione della presente richiesta (si informa che è possibile effettuare il pagamento presso il nostro
Jolly di Via Panziera n. 18, senza aggiunta di commissioni, tramite bancomat o in contanti; in questo
secondo caso è necessario avere denaro contato, in quanto, lo stesso Jolly non effettua resto).
CHIEDE
In qualità di titolare, l’annullamento dell’ Autorizzazione n°____________del _____________________
rilasciata per l’ accesso carraio in corrispondenza del numero civico _______di Via ___________________ ,
identificato con i dati catastali da indicare nel rigo sottostante:
Fg. __________________ Particella_____________________ Subalterno __________________________
per il seguente motivo:
1)
 Cambio destinazione d’uso dell’immobile
Praticha Edilizia
IDONEO TITOLO EDILIZIO n° _______________________________ del _________________________
 Eliminazione divieto di sosta, identificato da apposito cartello ai sensi dell’art. 46 comma 3
del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada D.P.R. 16 dicembre 1992,
n. 495
3)  Varie ed eventuali ____________________________________________________________
2)
Data
_____________________________
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Firma
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INFORMATIVA PRIVACY
In ottemperanza a quanto previsto dal D.lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, La
informiamo dell’uso dei Suoi dati e dei Suoi diritti:
-
La Società Risorse Spa utilizzerà i dati acquisiti con modalità e procedure strettamente necessarie
alle finalità per le quali sono stati raccolti;
-
Per alcuni Servizi utilizziamo Società e/o addetti autorizzati dall’Azienda (quali Titolari autonomi)
che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnico-organizzativa, consulenziale nonché
informativa nell’ambito delle finalità precedentemente richiamate;
-
L’elenco di tali soggetti è disponibile, costantemente aggiornato, presso gli Uffici della nostra sede
in Via Ugo Panziera, 18 (59100 Prato), dove è possibile rivolgersi per qualsiasi informazione e/o
comunicazione;
-
In particolare ai sensi degli artt. 7 8 10 e 13 del D.lgs. 196/03, Lei ha diritto di conoscere quali
sono i Suoi dati in nostro possesso e come vengono utilizzati. Ha inoltre il diritto di integrare,
rettificare o cancellare, chiedere il blocco ed eventualmente opporsi al loro trattamento.
Il Titolare del trattamento è: “Società Risorse Spa”.
Il mancato consenso comporterà l’impossibilità da parte nostra di fornire i servizi richiesti
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