Richiesta di ammissione completa

PII ISTITUTI UNIFICATI
ONLUS
27011 Belgioioso (Pv) – Piazza Mons. B. Clerici, 6
TEL. 0382/960445 FAX. 0382/970656
e-mail: [email protected]
/
Data ricevimento
/
Oggetto: Richiesta di Ammissione
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
CHIEDE
Di essere inserito nella graduatoria di ammissione presso codesto Ente
Ricovero
RSA Belgioioso
RSA Corteolona
CDI Belgioioso
ordinario
CDI Genzone
MAP Belgioioso
sollievo/emergenza
CDI Filighera
MAP Genzone
CDI Corteolona
Comunità Alloggio Filighera
Comunità Socio Sanitaria
DATI ANAGRAFICI
Nato/a a
Prov.
Residente a
/
il
Prov.
via
/
dal
n°
C.F.
/
Sesso M
F
/
Telefono
Tessera Sanitaria
Stato civile
Situazione abitativa
celibe/nubile
vive:
coniugato
solo
convivente
con altri familiari
Cittadinanza
italiana
Provenienza
domicilio senza alcuna assistenza
altro paese U.E.
Istituto Riabilitazione
Motivo domanda
Assegno accompagnamento
perdita autonomia
divorziato
con badante
con familiari e badante
vedovo
altro
paese extra U.E.
domicilio con assistenza domiciliare SAD
domicilio con assistenza domiciliare ADI/VOUCHER
Struttura Psichiatrica
separato
RSA accreditata
Centro Diurno
RSA non accreditata
Ricovero Sollievo/Emergenza
Altro
famiglia non in grado di provvedere ai bisogni
SI
NO
alloggio non idoneo
NO (domanda presentata)
Alla presente domanda dovrà essere allegata copia del Certificato rilasciato dall’ASL attestante
la percentuale di INVALIDITA’ riconosciuta.
NB: Eventuali dimissioni dell’Ospite devono essere comunicate alla Direzione, con un preavviso di 10 giorni.
L’ente si riserva di procedere alle dimissioni d’ufficio dell’Ospite, qualora le condizioni del medesimo si rivelassero inconciliabili con le
esigenze della vita comunitaria.
ACCETTA
Le Condizioni generali, le disposizioni regolamentari, le norme interne e le tariffe in vigore relativamente ai servizi in
questione.
Firma
Data________________
_________________________________
NB: Per le persone interessate al ricovero presso i NUCLEI ALZHEIMER (n° 40 posti letto), la presente domanda dovrà essere corredata
da un certificato medico attestante la diagnosi di DEMENZA SENILE con indicazione dei punteggi M.M.S.E. e U.C.L.A., redatto da
medico specialista. (Per la provincia di Pavia i centri sanitari di riferimento, dotati di medici specialisti abilitati a verificare diagnosi di
demenza sono l’ISTITUTO NEUROLOGICO CASIMIRO MONDINO e l’ISTITUTO SANTA MARGHERITA).
Dati anagrafici parenti e/o familiari e/o Enti di riferimento:
1. Cognome
Nome
Residente
CAP
Prov.
n°
Via
Tipo di Parentela
/
Telefono
/
cell.
2. Cognome
Nome
Residente
CAP
Prov.
n°
Via
Tipo di Parentela
/
Telefono
/
cell.
3. Cognome
Nome
Residente
CAP
Prov.
n°
Via
Tipo di Parentela
/
Telefono
/
cell.
NB: Ogni variazione dei recapiti sopra indicati dovrà essere tempestivamente comunicata ai competenti uffici dell’Ente; in difetto, questa Amministrazione
sarà sollevata da ogni responsabilità per caso di impossibilità a contattare il parente di riferimento.
L’impegno al pagamento della retta viene garantito ed è assunto da:
(In caso di assunzione di spesa da parte di persone/Enti diversi da chi presenta la domanda, si prega di allegare impegno
firmato).
Cognome
Nome
Nato/a a
/
il
Residente
/
Prov.
n°
Via
C.F.
In veste di
Telefono
/
/
cell.
Che accetta altresì:
a)
eventuali aumenti che potranno essere apportati alle rette;
b)
il trasferimento /dimissione dell’Ospite qualora lo stato del medesimo non fosse compatibile con le esigenze
dell’Istituto; il trasferimento potrà avvenire, dietro motivata decisione della Direzione, anche all’interno della
Struttura, a diverso reparto e/o a diversa camera e/o a diversa tipologia di servizio;
c)
le disposizioni regolamentari in vigore.
Si impegna a non avvalersi (pena le possibili dimissioni d’ufficio dell’Ospite), per eventuali prestazioni di assistenza
integrativa, di persone che non abbiano alcun rapporto di parentela con il ricoverato e/o con la sua famiglia e che comunque
non siano autorizzate dall’Ente.
Firma
Data ________________
______________________________
QUESTIONARIO MEDICO
PER IL RICOVERO DEL SIGNOR/A _____________________________________________________
NATO/A A _______________________ IL ___________ ABITANTE A __________________________
DIAGNOSI
_________________________________________________________________
SISTEMA NERVOSO __________________________________________________________________
ORIENTAMENTO NEL TEMPO
sì
no
ORIENTAMENTO NELLO SPAZIO
sì
no
ALVO
normale
stipsi
diarrea
incontinenza dal giorno ___________
fa uso di lassativi
sì
no
portatore di colostomia
sì
no
DIURESI
normale
oliguria
anuria
tipo ___________
poliuria
incontinenza
portatore di catetere CH _______ TIPO __________dal giorno ___________
portatore di abbigliamento protettivo _____________________
ALIMENTAZIONE
autonoma
necessita di assistenza
dieta prima del ricovero _______________________________
RESPIRO
eupnea
dispnea
apnea
presenta fame d'aria
CUORE E SISTEMA CIRCOLATORIO ________________________________________________
SONNO
notturno
diurno
fa uso di sonniferi
MOTILITA'
no
deambulazione
sì
normale
tipo _____________
difficoltosa
impossibile
autonomia nell'uso della toilette
no
sì
capacità di mantenere la posizione seduta
no
sì
cause ________________________________________________________
DISTURBI PRINCIPALI O CONCOMITANTI
crisi epilettiche
demenza
demenza tipo Alzheimer
abuso etilico
diabete
depressione grave
positività per epatite virale
positività per HIV
ipertensione
piaghe da decubito
positività per VDRL-TPHA
tossicodipendenza
allergie a farmaci e/o alimenti _______________________________________________________
______________________
medicazioni _____________________________________________
ABITUDINI DI VITA
cura di sè
fumo
presente
no
assente
alcool
sì
no
sì
COMUNICAZIONE
disturbi linguaggio
no
sì
causa ___________________________
disturbi vista
no
sì
causa ___________________________
disturbi udito
no
sì
causa ___________________________
comunicabilità
normale
scarsa
assente
Il paziente è in grado di provvedere alla propria igiene quotidiana
sì
no
Il Sig./ra __________________________ non è affetto da malattia infettiva e/o contagiosa.
DATA _________________
TIMBRO E FIRMA
________________________
Pii Istituti Unificati
ONLUS
P.le Mons.B.Clerici,6 - 27011 Belgioioso (Pv)
D. LGS. 196/2003 ”Codice in materia di protezione dei dati personali”
INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Gentile Signore/a,
Le comunichiamo che, per l’instaurazione e la gestione della sua assistenza presso la nostra struttura, questo Ente entrerà in
possesso di dati personali Suoi e dei Suoi famigliari dal momento della presentazione della domanda di ammissione.
La informiamo pertanto che tali dati saranno trattati con il supporto di mezzi cartacei, informatici e telematici per la gestione dei
rapporti con questo Ente, con gli Enti di Previdenza e di Assistenza, con l’Amministrazione dello Stato, con la Provincia, il Comune,
l’Azienda Sanitaria Locale, con gli Istituti di Credito per il pagamento delle rette di degenza, nonché con altre Persone ed Enti preposti al
fine di adempiere a tutti gli obblighi legali, sanitari, assistenziali e statistici connessi.
Il conferimento dei dati è doveroso per quanto è richiesto dai predetti obblighi e pertanto, l’eventuale rifiuto a fornirli, in tutto o
in parte, può comportare l’impossibilità per l’Ente di valutare correttamente la domanda di ammissione, di dare esecuzione all’ammissione
o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti connessi al rapporto di assistenza.
L’Ente Pii Istituti Unificati potrà trattare dati che la normativa definisce “sensibili” in quanto idonei a rilevare ad esempio:
1)
2)
3)
4)
Lo stato di salute;
L’origine razziale ed etnica;
Le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere;
L’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni di carattere religioso, filosofico, politico o sindacale.
Tutti i dati predetti e gli altri costituenti il Suo rapporto d’assistenza con questo Ente verranno conservati, anche dopo la
cessazione del rapporto medesimo, per l’espletamento di tutti i residui adempimenti connessi o derivanti dalla conclusione stessa.
Salvo che per la gestione sanitaria, per i quali i Medici della Struttura compileranno un diario clinico soggetto al segreto
professionale, titolare del trattamento dei Suoi dati personali è:
l’Ente Morale Pii Istituti Unificati, con sede a Belgioioso (PV) P.le Mons. B. Clerici,6;
Il Presidente e Legale Rappresentante dell’Ente è il Dr. Ugo DOZZIO;
Il Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dell’Ente Dr.Paolo VERCESI, domiciliato a tale riguardo presso la sede
dell’Ente .
Belgioioso, 14 novembre 2008
IL PRESIDENTE
F.to(Dr.Ugo Dozzio)
FORMULA DI CONSENSO PER TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
_l_ Sottoscritt_ ..........................................................., ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di
protezione dei dati personali”, dichiara di avere preso atto dell’informativa sul trattamento dei dati personali in allegato alla
presente domanda e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di
quelli considerati “sensibili” dall’art. 22 dalla medesima normativa
Luogo..............................………....Data .....................................
Firma leggibile...............................................
Se l’interessato è inabile alla firma:
Primo Teste: ........................................................ Secondo Teste: ...................................................................
Pii Istituti Unificati
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P.le Mons.B.Clerici,6 - 27011 Belgioioso (Pv)
D. LGS. 196/2003 ”Codice in materia di protezione dei dati personali”
Art. 7 (diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se
non ancora registrati e la loro comunicazione in forma inteligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo
5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o
incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati
racolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui
tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato o
rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) Per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) Al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta
o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.