1 I RIFLESSI SACRALI - Società Italiana di Neurofisiologia Clinica

I RIFLESSI SACRALI
(G. Squintani – A. Morini – M. Romano – C. Foresti)
Riassunto.
Obiettivo della ricerca e’ stato quello di eseguire una revisione della letteratura sui riflessi sacrali,
dai piu’ conosciuti e comunemente usati (tipo il riflesso bulbocavernoso e il pudendo-anale), a
quelli meno conosciuti (come il riflesso ano-anale, pudendo-uretrale e uretro/vescico-anale),
cercando di descrivere i diversi parametri di stimolo e registrazione, nonche’ di riassumere i dati
normativi disponibili e di stilare delle linee guida e dei ‘practice parameters’ che possano essere
utilizzati nei laboratori di neurofisiologia.
Criteri di inclusione
Si e’deciso di includere nella ricerca bibliografica lavori scientifici con un gruppo significativo di
soggetti sani (>10), con specificati e chiari parametri di stimolo e registrazione, e valori ben definiti
di media e SD (o mediana e range se la distribuzione del campione non e’ gaussiana). Non sono
stati inclusi lavori di soli pazienti con patologie neuro-urologiche.
Metodologia di ricerca
E’stata eseguita ricerca on line su pub-med inserendo le seguenti parole chiave: bulbocavernous,
pudendal, anal, bladder,urethral, perineal reflex. La ricerca e’stata eseguita da ciascun membro del
gruppo e poi confrontata con gli altri esaminatori.
Risultati
In tutto sono stati individuati articoli, di cui
-Piu’ di 40 lavori (la maggior parte scaricati da internet o recuperati in cartaceo da biblioteca
fornita; di questi per 5 lavori abbiamo considerato gli abstract ed i normativi di tabelle gia’
esistenti, per mancata reperibilita’ del paper).
Abbiamo deciso di includere nella revisione anche un articolo di Rechthand (1997) con solo 5
soggetti, per le rilevanti considerazioni fisiopatologiche che risultano nella discussione.
La revisione della letteratura si riferisce ad un totale di piu’ di 800 soggetti sani.
TIPO DI RIFLESSO
I riflessi studiati nei diversi lavoro sono di seguito elencati, considerando che in un lavoro possono
essere stati studiati piu’di un singolo riflesso:
Bulbo-cavernoso e clitorido-cavernoso (BCR): :Podnar 2007 e 2009, Kajho 2004, Amarenco 1986,
2000, 2002 e 2003, Rechtand 1997, Vodusek 1982, 1983, 1990 (EEG), 1990(Brain), Ertekin 1976,
Opsomer 1983 e 1989, Krane 1980, Galimberti 2001, Ghezzi 2001, Perretti 2003, Rushworth 1967,
Porst 1988* e Tackmann 1988* (stessi soggetti normali), Siroky 1979, Sarica 1987, Lavoisier 1988
Pudendo-anale (PAR): Wester 2003, Varma 1986, Loening-Bauche 1994, Vodusek 1982 e 1983;
Vereecken 1982, Opsomer 1989, Desai 1988, Galloway 1985, Fidas 1985, Rodi 1996, Galimberti
2001
Anale (AR): Pedersen 1978, 1982, Swash 1982, Vodusek 1983, Vereecken 1982
Pudendo-uretrale:Dykstra 1987, Blavais 1981, Vereecken 1982, Desai 1988, Fidas 1985, Galloway
1985, Awad 1981,
1
Uretro/vescico-anale: Rockswold 1976, Cavalcanti 2007, Basinski 2003, Vereecken 1982, Desai
1988, Fidas 1985
Ano-uretrale: Shafik 1990 e 1992, Vereecken 1982
SEDE DI STIMOLO
Stimolo elettrico:per il BCR e PAR, la sede di stimolo e’il pene o clitoride, e il catodo viene
posizionato alla base pene o in sede paraclitoridea (prepuzio del clitoride), e l’anodo distalmente. In
quasi tutti i lavori non e’ specificata la distanza tra catodo ed anodo, solo Rechthand, Tackmann e
Opsomer la definiscono (rispettivamente 3cm per i primi due e 1,5cm per Opsomer). Lo stimolo
elettrico viene erogato sempre in posizione mediana, solo in alcuni lavori (Wester 2003, Amarenco
2000; Rechthand 1997) lo stimolo e’ lateralizzato e bilaterale.
Per l’AR, viene stimolata la cute perinatale a 1-2 cm dall’orifizio anale.
Per il riflesso vescico/uretro-anale, elettrodi stimolanti ad anello vengono montati su catetere di
Foley (10-14) 2.5( per l’uomo) o 1cm (per la donna) circa sotto il palloncino, che viene inserito in
vescica o in sede medio-uretrale (Rockswold, Galloway, Basinski, Cavalcanti).
Stimolo meccanico: la sede di stimolo e’ la medesima che per lo stimolo elettrico, a livello della
porzione ventrale glande/vicino clitoride. Amarenco (2002) descrive anche il riflesso meccanico
somministrato con martello elettromeccanico triggerato in sede sovrapubica.
CARATTERISTICHE STIMOLO
-TIPO:
Lo stimolo e’ elettrico nella maggior parte dei lavori, viene descritto anche uno stimolo meccanico
con martello triggerato in alcuni lavori ( Podnar 2007 e 2009, Amarenco 2002 e Dykstra 1987).
-INTENSITA’
Soglia sensitiva: Podnar 2007 e 2009, Vodusek 1982 e 1990 EEG, Krane, Amarenco2000 e 2003,
Desai, Galloway, Basinski
Soglia riflesso/r. stabile: Podnar 2007 e 2009, Kajho, Vodusek 1990 (Brain), Krane, Pedersen 1978
e 1982, Amarenco 2000 e 2003, Vereecken, Desai, Dikstra, Shafik
Intensita’ fissa (in genere multipli di s. sensitiva, da 1.5 a 4V): Wester (3v la soglia sensitiva),
Amarenco 2000 e 2003 (aumento di 10mA, da s. sensitiva a dolorosa), Rechtand (4volte la soglia
sensitiva), Varma (90V), Vodusek 1982, Ertekin (1.5-2.5 soglia riflesso), Swash (90V), Porst e
Tackmann (6-8v s.sens), Vereecken (50-300V), Galloway (3v s. sens), Sarica (2v s.sens), Basinski
(3-4v s.sensitiva) Rockswold (4-30V)
Soglia risposta massimale: Podnar 2007 e 2009, Vodusek 1983, Pedersen 1982, Rodi, Vereecken
Soglia dolorifica: Amarenco 2000 e 2003, Loening Bauche
-DURATA:
0.1msec: Podnar 2007 e 2009, Wester, Rechtand, Varma, Ertekin, Swash, Desai, Ghezzi, Galloway,
Galimberti, Fidas, Dikstra, Basinski, Rockswold
0.2msec Kajho 2004, Amarenco 2000 e 2003, Vodusek 1983 e 1990 (Brain), Ertekin, Loening
Bauche, Opsomer 1989, Pedersen 1982, Porst, Tackmann, Perretti , Sarica, Cavalcanti, Rockswold
0.3msec Opsomer 1989, Rodi
0.5msec Krane
1 msec Krane, Pedersen 1978, Shafik 1990 e1992
0,1-1msec Vereecken
-SINGOLO:
2
Tutti tranne Wester, Pedersen 1978 e Cavalcanti
-FREQUENZA:
0.05-0.2Hz Vereecken
0.2Hz Vodusek 1983
0.5Hz Vodusek 1990
1Hz Podnar 2007 e 2009, Ertekin, Vodusek 1990 (EEG), Krane, Swash, Perretti, Sarica
1.5Hz Loening Bauche
2Hz:Kajho, Vodusek 1990 (Brain), Varma, Desai, Galloway, Galimberti, Fidas
4Hz: Ghezzi
5Hz:Vodusek 1983
Stimolo random: Amarenco 2000 e2003, Rechtand,Vodusek 1983, Porst, Tackmann, Cavalcanti,
Basinski;in altri si suppone che lo stimolo sia random perche’ non e’ specificato.
-DOPPIO:Podnar 2007 e 2009 ( ISI 3msec), Wester (ISI 5msec), Cavalcanti e Basinski per riflesso
uretro e vescico-anale (ISI 5msec)
-TRENO: Pedersen 1978 (per riflesso anale, 5stimoli dur 1 msec ISI 1 msec) e Shafik 1990 e 1992
(5st di durata 1msec, ISI 5msec)
STIMOLATORE
Per il BCR o PAR come stimolatore e’ stato utilizzato un bipolare di superficie,oppure lo
stimolatore ad anelli; in qualche lavoro sono stati utilizzati gli elettrodi a clip (Vodusek 1990 EEG,
Podnar 2011)
Per i riflessi anali e’stato descritto lo stimolatore a penna (2 punte di 3mm, distanza 7.5mm per
Pedersen), il bipolare, lo stimolatore endoanale con stimolo della cute perianale/mucosa endoanale
e l’ago concentrico (Shafik) per stimolo intramuscolare
Per i riflessi vescicali ed uretrali e’ stato utilizzato per la maggior parte elettrodo ad anello con
distanza inter-elettrodica di 1cm montato su catetere di Foley (10-14) poco sotto il palloncino (in
genere 2.5cm o 1cm) a livello uretro-vescicale
REGISTRAZIONE
-MODALITA’ DI REGISTRAZIONE
Media:Kajho, Amarenco 2002, Varma, Porst, Tackmann, Ghezzi, Perretti, Galloway,Rockswold
Risposta di minor latenza: Podnar 2007 e 2009, Amarenco 2000 e 2003, Rechtand 1997, Opsomer,
Krane, Vodusek 1983 e 1990 (Brain), Pedersen 1978 e 1982, Swash 1982, Desai, Porst, Tackmann,
Dikstra, Basinski
(Massima latenza: Porst, Tackmann)
In alcuni lavori non e’ specificata la modalita’ di registrazione (tra cui Vodusek 1982 e 1990).
-SEDE
Bulbocavernoso: nella maggior parte dei lavori non e’ specificato
Per l’uomo: Podnar specifica per la registrazione in posizione di mezzo tra base del pene e ano, 1-2
cm da linea mediana, a 1-3cm di profondita’.Anche Amarenco (1986) identifica il punto di repere (a
qualche mm da linea mediana, 1-2cm di profondita’, 2cm in avanti da orifizio anale) .
3
Per la donna:margine laterale della meta’ posteriore delle grandi labbra ad una profondita’ di 1-3cm
(Podnar 2011).
Sfintere anale: nella maggior parte non e’ specificata la modalita’ di registrazione.
-per Varma 1 cm lateralmente all’orifizio anale, 25mm in profondita’ per esaminare la porzione piu’
profonda,
-per Podnar (2011) 1 cm lateralmente all’ano ad una profondita’ di 3-6mm per la parte piu’
superficiale.
Uretra: specificato il repere anatomico in Amarenco 1986 e Shafik
-Amarenco:per l’uomo palpando il margine posteriore della prostata a 2cm sopra l’ano, 1 cm da
linea mediana; per la donna a 2-3mm sopra il meato uretrale, perpendicolarmente all’asse uretrale, a
2cm di profondita’
-Shafik:per uomo 1,5cm davanti orifizio anale,con direzione in avanti e in alto, diretto da dito
inserito in canale anale fino a margine inferiore apice prostatico; per donna a lato orifizio uretrale, a
profondita’ di 1,5cm, diretto da dito inserito in vagina).
-STRUMENTO
Nella maggior parte dei lavori viene utilizzato l’ago concentrico, in due lavori di Pedersen (1978
e1982) vengono utilizzati elettrodi bipolari intramuscolari, mentre 2 monopolari di lunghezza
12mm vengono utilizzati da Galimberti.
La registrazione con elettrodi di superficie viene utilizzata da Wester 2003, Vodusek EEG 1990,
Loening-Bauche, Varma , Desai, Ghezzi, Perretti, Galloway, Fidas, Cavalcanti, Basinski,
Rockswold
Vodusek 1982 e Brain 1990 utilizza l’ago di singola fibra.
RISULTATI
PARAMETRI CONSIDERATI
La Latenza e la soglia del riflesso sono i parametri considerati nella maggior parte dei lavori, la
durata e l’ampiezza sono stati valutati solo in 3 lavori (Kajho, Perretti e Galimberti).La latenza
viene misurata dall’inizio della deflessione negativa in tutti i lavori.
Kajho valuta il rapporto di ampiezza e soglia del BCR a vescica vuota/piena, a riposo e durante
minzione. Perretti riporta i valori di ampiezza con registrazione di superficie, e Galimberti con aghi
monopolari, ma la variabilita’ e di conseguenza il range di normalita’ e’ molto ampio (media 27+/18.2uV, range 4-58.8uV per il primo, massimo range 6.22-124uV per il secondo).
La persistenza del riflesso (% presenza dopo stimolazioni consecutive) e’stata valutata in 5 lavori
(Wester 2003, Ertekin, Vodusek EEG 1990, Loening Bauche, Swash).
Nelle tabelle sono riportati i valori di latenza e soglia, che sono i parametri riportati dai vari autori
con maggior frequenza.
Il BCR e’ costituito da due componenti, la R1 piu’ precoce e la R2, piu’ tardiva (Wester 2003;
Amarenco 2000 e 2002 ; Vodusek 1983 e 1990; Krane 1980).
La R1 e’ una componente ripetibile, con latenza stabile, e la sua persistenza varia da 70 ad un
100% (Ertekin 76, Vodusek 1990). La R2 ha invece una latenza variabile, non e’ ben definita in
latenza nei lavori che descrivono la sua presenza, variando da 50 a 75 msec (Vodusek) e con una
bassa persistenza (30%, Amarenco 2000).
Il PAR ha invece una unica componente, la R1, con una alta persistenza (90%-100%
Wester 2003, Loening Bauche 1994, Podnar 2007 e 2009 )
4
Krane 1980 si e’ soffermato sui parametri fisiologici delle due componenti:sono state stimolate le
due branche afferenti del n pudendo (1 per lato) con registrazione omolaterale del m
bulbocavernoso con ago concentrico:la R1 ha soglia di comparsa inferiore rispetto alla R2 se lo
stimolo e’ ipsilaterale alla registrazione, mentre la soglia di R1 ed R2 e’sovrapponibile se lo stimolo
e’ controlaterale. Per le due componenti, l’aumento di intensita’ determina una riduzione della
latenza nonche’ un aumento dell’ampiezza e durata, fino ad una stabilita’ della risposta. A livelli di
intensita’massimale (a soglia dolorifica), le due componenti non sono piu’distinguibili e la risposta
risulta polifasica. Per la R2, con l’aumentare del’intensita’ dello stimolo, la latenza e’ piu’ variabile
e la risposta e’ soggetta ad ‘abitudine’. Il diverso comportamento ‘fisiologico’ tra R1 ed R2, ha
fatto ipotizzare, piu’ che a separate vie afferenti/efferenti di origine delle due componenti, a due
differenti vie neuronali a livello midollare,una oligosinaptica (per la R1) e l’altra polisinaptica (per
l’R2): tale ipotesi troverebbe giustificazione nel fatto che la variabilita’ dell’R2 con l’aumentare
dell’intensita’ dello stimolo e’maggiore rispetto all’ R1, e questo e’ a sfavore dell’ipotesi di diverse
vie afferenti o afferenti, perche’ la velocita’ di conduzione del nervo periferico con intensita’di
stimolo sovramassimale rimane costante.
Altra considerazione e’ che con uno stimolo unilaterale si ottiene una risposta bilaterale (Krane and
Siroky 1980; Rechthand 1997).
Rechtand ha studiato un gruppo di 5 soggetti (3 uomini, 2 donne) cui ha stimolato la branca
afferente del n. pudendo ed ha registrato la risposta (a soglia del riflesso, almento 4V s.sensitiva)
bilateralmente dal m bulbocavernoso.
Dopo registrazione bilaterale, e’ stato applicato blocco anestetico con lidocaina (1-3ml all’1%) di
una branca afferente (n dorsale pene/clitoride) del pudendo, verificando clinicamente l’integrita’
dell’afferenza controlaterale. Dopo blocco, e’stato stimolato bilateralmente il nervo in due sessioni
successive.
Mentre prima del blocco anestetico si registrava una R1 bilaterale, dopo blocco anestetico non si
registrava nessuna risposta se veniva stimolato il nervo anestetizzato, mentre se veniva stimolato il
nervo non anestetizzato si registrava sempre una R1 bilaterale. Rechtand quindi concludeva che la
presenza bilaterale dell’R1 sarebbe il risultato della presenza di vie crociate (che decorrono
omolateralmente e controlateralmente) a livello del midollo spinale che mediano la risposta
bilaterale.
Dissimili sono le conclusioni di Amarenco et al (2000), che dopo blocco unilaterale del nervo
dorsale del pene ha rilevato un’assenza della R1 ipsilaterale al blocco (ma la presenza di R1
controlaterale), ipotizzando una distribuzione ipsilaterale dell’innervazione del nervo pudendo al
muscolo bulbocavernoso.
Utile la tabella riassuntiva di Podnar (2009) dove vengono riportati i valori della latenza del riflesso
a soglia (msec), la soglia sensitiva (mA) , la soglia del riflesso (mA), e l’intensita’ del riflesso
massimale, con le relative differenza interlato.
Con l’utilizzo del doppio stimolo occorrono intensita’ inferiori per evocare un riflesso stabile,
quindi lo stimolo doppio sarebbe piu’ efficace (Podnar).
Non c’e’ nessuna correlazione dei valori con altezza ed eta’ (Podnar 2007)
In letteratura non ci sono differenze significative di latenza tra dx e sx (Amarenco 2003) e tra
uomini e donne (Galimberti 2001).
5
Per quanto riguarda i valori normativi sulla differenza interlato, da stimolo singolo
Podnar 2009 riporta una latenza minima di 5.9msec (per s. sensitiva ) e 7.3 (per soglia riflesso),
mentre Amarenco (2000 e 2003) riporta rispettivamente valori normativi inferiori a 3 e 3.6 msec
rispettivamente.
Krane 1980 stabilisce che la latenza minima da stimolo ipsilaterale e’ di 4msec (per soglia sensitiva
e del riflesso).
secondo Podnar la differenza nei valori ottenuti tra i suoi dati e quelli di Amarenco, potrebbe
risiedere nei diversi gruppi di soggetti studiati nei lavori precedenti (che lui definisce
’supernormali’)
Per Porst e Tackmann la differenza interlato ha un range da 0 a 5msec (media 0-3.3)
Kajho 2004 e’ l’unico autore ad aver studiato l’ampiezza del BCR, valutando un rapporto di
ampiezza a vescica piena e vuota: a vescica piena l’ampiezza e la soglia del BCR e’ maggiore, con
un rapporto rispettivamente di 1.32 e di 1.29
Secondo Podnar 2007 il BCR da stimolo meccanico ha una latenza inferiore, verosimilmente legata
ad una maggiore sommazione temporale degli EPSP determinata da una attivazione dei
meccanocettori. D’altra parte Dykstra 1986 riscontra un riflesso elettrico con registrazione dallo
sfintere uretrale di latenza inferiore rispetto a quello meccanico, e giustifica il dato per una
maggiore sincronizzazione della volley afferente legata alla stimolazione elettrica diretta, quindi
non e’ ben chiaro se lo stimolo elettrico debba ‘necessariamente’ avere una latenza inferiore rispetto
a quello meccanico.
Non esiste per il PAR una chiara correlazione clinica ed elettrofisiologia (Wester 2003).
Riassumiamo in tabella anche dati relativi al riflesso anale, considerando che sono stati utilizzati
diverse metodologie (Pedersen utilizza un treno di stimoli, che potrebbe coprire le componenti piu’
precoci riscontrate da Swash) e quindi i risultati non sono sovrapponibili.
Per gli altri riflessi meno conosciuti e usati (pudendo-uretrale, uretro/vescico-anale, vescicouretrale, ano-uretrale) si allegano le tabelle riassuntive.
Per il riflesso pudendo-uretrale e uretro/vescico-anale la metodologia utilizzata e’abbastanza
omogenea (solo Cavalcanti utilizza il doppio stimolo), e i valori di latenza sono abbastanza
sovrapponibili (anche se la registrazione per il riflesso uretro/vescico-anale e’ sia di superficie che
ad ago); per il riflesso ano-uretrale i valori di latenza dei lavori sono diversi, verosimilmente legati
alla diversa metodologia (Shafik utilizza un treno di 5 stimoli, e le latenze riscontrate sono maggiori
rispetto a Vereecken). Sul riflesso vescico-uretrale abbiamo solo un lavoro (Vereecken).
CONCLUSIONI
-I riflessi piu’ comunemente studiati sono il BCR e il PA: sono riflessi esterocettivi, misurano
l’eccitabilita’ e l’integrita’ funzionale dell’arco riflesso costituito dalle afferenze del pudendo
(nervo dorsale del pene e del clitoride), dalle fibre efferenti (rispettivamente perineale ed
emorroidario) e i neuroni sacrali a livello S2-S4.
-Il BCR e PAR sono riflessi stabili e ripetibili, con una alta persistenza (dal 70 al 100%).
-Il BCR puo’ avere doppia componente, descritta nel 30 % dei casi, a soglia piu’ alta e latenza
variabile ed incostante.
-Per stimolo singolo e doppio le latenze del BCR e PAR sono sovrapponibili: gli unici a presentare
normativa su stimolo doppio sono Podnar per il BCR con registrazione ad ago e Wester per il PAR
6
con registrazione di superficie. Siccome con doppio stimolo per evocare un riflesso stabile
occorrono intensita’ inferiori, lo stimolo doppio sarebbe piu’ efficace (Podnar).
-La soglia sensitiva, anche se soggettiva, ci puo’ dare informazioni sull’eccitabilita’ dei neuroni
midollo.
-In letteratura non ci sono differenze significative di latenza tra dx e sx (Amarenco 2003) e tra
uomini e donne (Galimberti 2001).
-Non ci sono pareri unanimi sulla significativita’ della differenza interlato (i valori variano da 3 a 7
msec)
- Non c’e’ nessuna correlazione dei valori con altezza ed eta’ (Podnar 2007)
-Non esiste per il PAR una chiara correlazione clinica ed elettrofisiologia (Wester 2003).
CONCLUSIONI
Valori (valori limite):
BCR (valori per R1)
Latenza (s. singolo elettrico, s. riflesso ‘stabile’, registrazione ad ago) < 45msec (considerando tutti
i lavori)
Latenza (stimolo doppio, ISI 3msec, s. riflesso massimale) <36msec (Podnar 2007)
Latenza da stimolo meccanico < 45msec (3SD) (Amarenco 2003)
Soglia sensitiva: stim singolo < 14.5 mA, stim doppio < 10.5mA (Podnar)
Soglia riflesso: stim singolo < 49.6mA, stim doppio < 26.9mA (Podnar)
Soglia riflesso massimale: stim singolo <141.2mA; stim doppio < 65.2mA (Podnar)
Soglia dolorosa: stim singolo < 57mA (Amarenco 2000)
PAR
Latenza (stimolo singolo elettrico, soglia riflesso, reg ad ago) < 45 msec (ago), per registrazione di
superficie valori molto variabili.
Soglia sensitiva <18mA
Soglia riflesso < 300V (non disponibili dati con mA)
AR
Risultati non comparabili legati alla diversa metodica
Pudendo-uretrale (PU)
Latenza <50msec
Soglia Sensitiva<10V
Soglia Riflesso <270V
Uretro/vescico-anale (BAR)
Latenza < 80msec (per st singolo)
Latenza < 90msec (st doppio, ISI 5msec)
Soglia Sensitiva<10mV (<6mA per doppio stimolo)
Soglia Riflesso <400V (<37mA per doppio stimolo)
7
Riflesso ano-uretrale
Risultati non comparabili legati alla diversa metodica
Riflesso vescico-uretrale
1 solo lavoro, risultati non comparabili
Standardizzazione della metodica:
Proposta per i riflessi piu’ comunemente usati
Riflessi BCR e PA
Stimolo:
Sede:
Stimolo pene/clitoride con anello/barretta/el superficie, distanza interelettrodica 23cm.
Parametri:
Stimolo singolo (0.1-0.2 msec, 1-2Hz o stimolo random)/doppio (in quest’ultimo
caso con parametri proposti da Podnar).
Se il BCR o PA sono assenti con stimolo singolo, conviene utilizzare il doppio
stimolo o il treno di stimoli (Roberts MM, 2008)
Registrazione:
Meglio registrazione ad ago nel muscolo bulbocavernoso/sfintere anale (meglio
registrazione bilaterale per quest’ultimo) secondo le indicazioni riportate da Podnar e
Varma.
Parametri da valutare:
-Soglia sensitiva e soglia del riflesso (intensita’ necessaria per evocare un riflesso
ripetibile di latenza stabile)
-Valutazione latenza minima di piu’registrazioni o media (di almeno 2 risposte)
Considerazioni generali e punti oscuri

le latenze riportate in letteratura sono state ottenute per diversi parametri di
soglia (soglia ad intensita’ fissa, soglia riflesso stabile):
Proposta
Necessita’ di standardizzare meglio l’intensita’ stimolo: studio di confronto tra
latenza del riflesso ad intensita’ fissa e a soglia di riflesso stabile per verificare quale
intensita’ fissa e’ piu’vicina alla soglia del riflesso?

Non specificate le minime variazioni accettate perche’ il riflesso venga definito
ripetibile e stabile:
8
Proposta
Stabilire queste variazioni
Referenze
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