Presentazione di PowerPoint - Istituti Milanesi Martinitt e Stelline e

Azienda di Servizi alla Persona
ISTITUTI MILANESI MARTINITT E STELLINE e PIO ALBERGO
TRIVULZIO
Aula Magna – Via A. T. Trivulzio, 15 Milano
“DISFAGIA E DISTURBI
DELLA DEGLUTIZIONE”
L’INTERVENTO
FISIOTERAPICO - Nucleo Stati
Vegetativi
04 e 07 Aprile
2014
Relatori: Dott. P. Ogliari, Dott. M. Pellegrini
Percorso
COMA
Stato transitorio di perdita di
coscienza,
assenza di risposte a stimoli esterni
(Ministero della salute, 2010)
1. MORTE
2. USCITA DAL COMA CON O
SENZA DANNI NEUROLOGICI
- STATO VEGETATIVO (SV)
Recupero della vigilanza (apertura occhi)
NON recupero della coscienza
2% dei gravi traumi cranici
- STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC)
Capacità incostante e fluttuante di eseguire
ordini semplici o interagire con l’ambiente esterno
(Formisano et al., 2001)
TIPO DI RISPOSTA AL DANNO
CEREBRALE (RIGIDITA’)

QUADRO DECEREBRATO

QUADRO DECORTICATO

QUADRO MISTO (più diffuso)
Come si presenta una
decerebrazione?
 Liberazione dell’attività facilitatoria reticolo e vestibolo –
spinale (rigidità gamma), deputati al controllo del
mantenimento della postura;
 Tetraplegia spastica con iperestensione a tutti e 4 gli
arti, Presenza eventuale di opistotono (iperestensione
del capo);
 Intrarotazione e adduzione degli AASS (talvolta anche
AAII);
Come si presenta una
decorticazione?
 Liberazione dell’attività facilitatoria sui muscoli flessori
(esclusivamente agli AASS), la via rubro – spinale
proietta solo a livello cervicale;
 Tetraplegia spastica;
 Flessione e adduzione AASS
DECORTICAZIO
NE
DECEREBRAZION
E
Come si presenta il paziente?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allettamento
Occhi aperti (non segue con lo sguardo)
Spasticità medio/grave
Non esegue comandiIpotrofia
semplicigeneralizzata
(non contattabilità)
Presenza di movimenti
spontaneimuscolo
e afinalistici
Retrazioni
tendinee
Presenza eventuale di
movimenti di
e capsulari
deglutizione/masticazione
Blocchi articolari
Presenza di respiro autonomo
(anchilosi/POA)
Solitamente portatori di tracheocannula
Alimentazione tramite PEG
Catetere vescicale
INTERVENTO FISIOTERAPICO
MANTENIMENTO E
STABILIZZAZIONE
QUADRO CLINICO
MOTORIO
RIDUZIONE CARICO
ASSISTENZIALE
PREVENZIONE DANNI TERZIARI
MOBILIZZAZIONE ARTICOLARE
INIBIZIONE/RIDUZIONE IPERTONO SPASTICO
CORRETTO ALLINEAMENTO POSTURALE
DISFAGIA NELLE GCA
[…] All’interno della comunità scientifica
internazionale vi è un generale accordo nel
considerare, in relazione al paziente con grave
cerebrolesione acquisita (GCA), la gestione
della disfagia e delle funzioni a essa correlate di
prioritaria importanza riabilitativa e parimenti
nell’identificare nel logopedista il professionista
formato per farsene carico.
I e II Conferenza nazionale di Consenso sulle GCA, 2000, 2005;
New Zealand Guidelines Group, 2006
DISFAGIA: definizione
QUALSIASI DISAGIO NEL
DEGLUTIRE O QUALSIASI
DISFUNZIONE DEGLUTITORIA
OBIETTIVAMENTE RILEVABILE
DIRETTAMENTE OPPURE
INDIRETTAMENTE PER LE SUE
CONSEGUENZE. (Schindler,
2001)
Cause di disfagia nelle GCA
Problematiche funzionali
Problematiche organiche neurologiche centrali e periferiche
 Problematiche morfologiche
 Problematiche cognitive e comportamentali


Compresenza di più cause di disfagia
Boldrini et al., 1994; Mackay et al., 1999; Boldrini, 2000; Leder et al., 2000;
Schindler et al., 2001; Ajemin et al., 2001; Hafner et al., 2008
DISFAGIA - Riabilitazione
1.
Tecniche rieducative
- Forza, resistenza e coordinazione (bocca e
viso,
lingua e mandibola)
- Mobilizzazione e stretching (mm ioidea e collo)
2.
Metodiche di compenso
- Posture
- Manovre
3.
Provvedimenti adattivi (Nutrizionista/Dietista)
- Dieta (Consistenza e Contenuto)
Disturbi associati
Bruxismo
(digrignamento
protratto dei denti)
Importante incremento
della frequenza dello
sbadiglio che presenta
solitamente un’estrema
apertura della bocca
Riflessi orali patologici


Presenti prevalentemente in fase precoce o in
fase tardiva (se il paziente non ha avuto
recupero);
Progressiva attenuazione
evoluzione
quadro generale (segno prognostico
favorevole)
Motricità
orale
riflessa
Schemi di
movimento
automatici e
volontari
RIFLESSO
CARATTERISICHE
Riflesso di morso (Bulldog Reflex)
Chiusura, spesso di forte intensità, di denti e/o labbra sullo
stimolo
Riflesso dei punti cardinali
(Rooting Reflex)
Contatto in varie zone del viso determina una rotzionedel
capo verso lo stimolo
Riflesso del muso o del grugno
(Snouting Reflex)
Marcata protrusione delle labbra in seguito a stimolo
periorale
Riflesso di apertura della bocca
(Mouth Opening Reflex)
La bocca si apre quando si stimolano le labbra, le genigve o
in seguito a stimolo visivo
Wolfing Test
Può seguire i 3 precedente: tentativo di afferramento dello
stimolo (periorale) con le labbra, talora con spostamento del
capo nella direzione dello stimolo
Riflesso dell’orbicolare delle
labbra
Contrazione dei mm quadrato del labbro superiore e canino
alla stimolazione del labbro superiore; elevazione del labbro
inferiore e corrugamento del mento se stimolato il mento
Riflesso di suzione
Stimolazione sulle labbra o nel cavo orale determina un
arrotondamento delle labbra e contrazione delle guance.
Riflesso di masticazione
Movimento ritmico della mandibola sul solo piano verticale
Riflesso di deglutizione
Deglutizione con spinta linguale di varia intensità, segue RDS
e RDM, può portare avanzamento incisivi superiori
Segno di Snow-Rabbit
Labbro inferiore morsicato
Riflessi orali patologici - 1


-

-
Evoluzione dei riflessi parallelamente al
recupero della responsività
FASE PRECOCE:
Tecniche di contenimento (NON di
desensibilizzazione) dei riflessi, in attesa del
globale recupero del paziente e della loro
spontanea estinzione futura;
Utilizzati per le prime deglutizioni
FASE TARDIVA:
Tecniche di desensibilizzazione (nessuna
evoluzione spontanea)
Tecniche di contenimento dei riflessi orali
(Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007)





Eliminazione di dolore e disagio (generali e
relative al cavo orale)
Ricerca di postura (letto o carrozzina) per
controllare schemi patologici di tronco e capo
(rilassamento del paziente)
Evitare stimoli orali e periorali
Non forzare l’apertura della bocca e delle
labbra quando i riflessi sono attivati, aspettare
l’apertura spontanea
Promuovere automatismi e deglutizioni
(logopedico)
Desensibilizzazione dei riflessi orali
patologici (Cot et al., 1987; Aliberti 2003; Aliberti et al., 2007)
RIFLESSO PATOLOGICO GESTIONE CLINICA
RIFLESSO DI
MASTICAZIONE
INIB: tenere ferma la mandibola dopo la
somministrazione di uno stimolo
RIFLESSO DI SUZIONE
INIB: impedire l’avvicinamento delle labbra dopo lo
stimolo
RIFLESSO DI
DEGLUTIZIONE con
SPINTA LINGUALE
INIB: con il cucchiaio, durante l’alimentazione, premere
sulla parte anteriore della lingua per bloccarla e far
scivolare il bolo nella parte centrale
RIFLESSO DI MORSO
Ridurre dolori, disagi, globali e locali;
Postura a letto e in carrozzina;
Evitare di toccare i denti anteriormente e le labbra;
Evitare di forzare l’apertura della bocca
INIB: massaggiare gengive e labbra esternamente con
le dita o con uno spazzolino morbido
POSTURA
(atteggiamento)
TONO
MUSCOLARE
(locale e
indirettamente
generale)
MOTILITA’
RESIDUA
FUNZIONALIT
A’
DEGLUTITORI
A
Tipologia d’intervento
Terapia manuale specifica
Setting posturale
TERAPIA MANUALE
INIBIZIONE/RIDUZIO
NE TONO
MUSCOLARE
MUSCOLI MASTICATORI:
- TEMPORALE
- MASSETERE
- PTERIGOIDEO
ESTERNO/INTERNO
- DIAFRAMMA
BUCCALE
MOBILIZZAZIO
NE
RACHIDE
CERVICALE
CINGOLO
SCAPOLARE
Stimolazione e mobilizzazione
delle strutture orali

Attraverso la mobilizzazione passiva delle
strutture orali, nei pz a bassa responsività, si
forniscono al viso, alle labbra, alle guance,
all’abitacolo orale e alla lingua stimoli tattili di vario
genere (sfioramento, contatto , pressione,
trazione, vibrazione) con lo scopo, da un lato, di
fornire afferenze, dall’altro, di stimolare e ricercare
la motricità.
Cot, Desharnais, 1987; Castillo, Morales, 2000; Accornero, Di
Rosa, Miletto, 2001; Davies, 2001; Miletto, Affilastro, Di Rosa,
2001; Schindler et al., 2003; Cancialosi, 2007; Hansen,
Jacobsen, 2008
Caratterizzazione dello stimolo

Stimoli rapidi hanno un effetto facilitatore del
movimento

Stimoli lenti e regolari hanno effetti inibitori e
sono quindi adeguati in condizioni di ipertono
spastico.(Cot, Desharnais, 1987)
FASCIA TEMPORALE – Strato superficiale
FASCIA TEMPORALE –
Porzione profonda
MUSCOLO MASSETERE –
Porzione profonda
MUSCOLO MASSETERE –
Porzione superficiale
Posizionamento tecnica –
Muscolo Massetere
MUSCOLI
PTERIGOIDEI
- Capo superiore: trascinamento
anteriore del disco articolare
- Capo inferiore: protrusione
(sinergia) e lateralità (lato
opposto) della mandibola
MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO
Contrazione omolaterale di PE e PI:
spostamento del mento dal lato
opposto
MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO
- Protrusione (direzione obliqua
delle fibre) della mandibola
- Innalzamento della mandibola
MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO
- Capo superiore
Tubercolo articolare del
- Capo inferiore
processo zigomatico dell’o.
temporale
Disco articolare
dell’ATM
Legamento
sfenomandibolare
MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO
Muscolo
buccinatore
Muscolo costrittore della
faringe
Posizionamento tecnica –
Muscolo Pterigoideo Esterno
Posizionamento tecnica –
Muscolo Pterigoideo Interno
Foto mani tecnica
MUSCOLI SOVRAIOIDEI –
DIAFRAMMA BUCCALE:
- GENIOIOIDEO
- MILOIOIDEO
- DIGASTRICO
- STILOIOIDEO
MUSCOLI SOTTOIOIDEI:
- OMOIOIDEO
- STERNOIOIDEO
- TIROIOIDEO
- STERNOTIROIDEO
Posizionamento tecnica –
Pavimento buccale
Rachide cervicale e cingolo
scapolare
FASCIA CERVICALE
PROFONDA O
PREVERTEBRALE
GUAINA
VISCERALE
GUAINA
VASCOLARE
CORPO
VERTEBRALE
TOSSINA BOTULINICA
1–3
GIORNI
PRIMI EFFETTI
FISIOTERAPICO
FARMACOLOGICI
INTERVENTO
1–3
MASSIMA EFFICACIA
SETTIMANE
30 – 45
STABILITA’ EFFICACIA
GIORNI
2 - 4 MESI
RIPETIZIONE
Valutazione posturale






Tipo di danno (decerebrato/decorticato)
Valutazione articolare 4 arti + rachide cervicale
Valutazione spasticità/retrazioni muscolo tendinee
Problematiche osteoarticolari associate:
- Blocchi articolari/POA /(sub)lussazioni/fratture
Valutazione Rx (arti e colonna)
Presenza tracheocannula (postura rachide
cervicale)
Presenza lesioni da decubito
CONTROLLO POSTURALE
POSTURA PAZIENTE
MIGLIORE ALLINEAMENTO
POSTURALE
TRA CAPO, TRATTO CERVICALE
E TRONCO
MIGLIORE ALLINEAMENTO DELLE STRUTTURE
PROCESSO
DEPUTATE ALLA DEGLUTIZIONE E ALLA
DEGLUTITORI
RESPIRAZIONE
O
(PROCESSO RESPIRATORIO)
POSTURA - Indicazioni

Individuare posture più adeguate per
contenere schemi patologici
controllo del tronco e del capo

Sistemi di postura per il letto (comuni cuscini
di reparto o appositamente modellati), letti
articolati e/o carrozzine specifiche (unità
posturali) per rendere confortevole
deglutizione e respirazione
POSTURA CORRETTA
A letto
del
di
Seduto
con
verticali,
flesso
verticalizzazione
allineamento del capo e
tronco con eventuali ausili
sostegno (cuscini)
possibilmente simmetrico,
anche e ginocchia a 90°,
capo, collo e tronco
mento leggermente
Perché?
Facilita la fase orale (fase 0/1)
 Velocizza l’elicitazione del riflesso faringeo
per migliorare l’elevazione laringea
 Favorisce lo spostamento posteriore della
base della lingua (orizzontalizzazione
dell’epiglottide)
 Diminuisce i rischi di aspirazione

POSTURE DA EVITARE
Iperestensione del capo
chiusura della bocca
elevazione della laringe
Iperflessione del capo
difficoltà di apertura bocca
blocco laringeo
presenza tracheocannula
(respirazione!)
TRACHEOCANNULA

-
-

-
-
CANNULA CUFFIATA
Scuffiare nei periodi di
trattamento (per facilitare la
deglutizione stessa)
Ricercare/stimolare
automatismi di deglutizione
CANNULA NON CUFFIATA
In assenza di problemi di
deglutizione
Posizionamento valvola
unidirezionale (stimolo per
la tosse e produzioni
sonore)
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE