Audiometria comportamentale

Audiometria comportamentale
G. Portioli , R. Ruberto , M. Lauriola.
Insieme di metodiche attraverso le quali è possibile valutare soggettivamente le
capacità uditive del bambino mediante l’osservazione delle variazioni, riflesse o
volontarie, del suo comportamento in presenza di stimoli sonori.
Rappresenta uno strumento diagnostico inadeguato come metodica di screening
neonatale e potenzialmente poco affidabile per la determinazione di soglia uditiva
nei bambini piccoli (0-5 mesi ) anche se rappresenta un test con un rapporto costobeneficio vantaggioso per gli usi clinici di routine. In questa fase si ricorre
sistematicamente alla determinazione di soglia uditiva mediante misurazioni
oggettive quali: Impedenzometria , Emissioni Otoacostiche , A.B.R. , EcochG.
I metodi diagnostici di audiometria comportamentale indicati per bambini fra 6 e 36
mesi (Widen, Diefendorf e coll, 1996) se, adeguatamente utilizzati ,permettono di
acquisire informazioni rilevanti e sorprendentemente affidabili sulla soglia uditiva e
sulle abilità uditive, non rilevabili con ABR ed EcochG. Tali metodi sono a tutt'oggi
insostituibili per misurare la soglia sulle frequenze gravi, o per misurare il guadagno
funzionle di un presidio protesico di vario genere ( protesi tradizionali con
amplificazione per via aerea o per via ossea, protesi di Baha, impianto cocleare ).
Dall'età di 6-8 mesi nel bambino si può ottenere una risposta condizionata ai suoni
con la rotazione del capo in direzione della sorgente sonora. Usando un rinforzo
positivo, ad esempio un giocattolo luminoso, si contrasta il fenomeno di abitudine
che interviene invariabilmente dopo poche risposte e si cattura l’interesse del
bambino. Nonostante questi accorgimenti, la raccolta dei dati difficilmente può
esaurirsi in un'unica sessione di esame, ma necessita talvolta un numero elevato di
osservazioni in tempi diversi. L’utilizzo a la decisione della procedura da seguire
dipende da diversi fattori : età cronologica, età corretta,età di sviluppo ,età mentale.
E’ quindi necessaria una estrema flessibilità nella scelta della metodica da utilizzare
che, solo in modo grossolano, consente una schematizzazione per età:
- 0/6 mesi: metodi basati su reazioni spontanee
- 6/12 mesi : metodi basati sul riflesso di orientamento semplice
- 12/30 mesi : metodi basati sul riflesso di orientamento condizionato
- oltre 30 mesi : audiometria convenzionale associata al gioco
Richiede , inoltre, la capacità di interagire col bambino nel rispetto dei tempi di
attenzione e delle procedure in grado di stimolare la collaborazione al fine di ottenere
un esame attendibile (Diefendorf e Gravel ,1999; Renshaw e Diefendorf, 1998. )
Le metodiche classiche sono rappresentate da :
BOA (Behavioral Observation Audiometry ) : audiometria comportamentale
neonatale basta sulle osservazione delle reazioni allo stimolo sonoro nel neonato e nel
lattante fino ai cinque mesi di vita. In risposta all’invio dello stimolo sonoro si
osservano variazioni posturali, reazioni psicoemotive :grida, pianto .succhiamento,
blocco del respiro e reazioni di allarme : riflesso di Moro , riflesso cocleopalpebrale,
movimenti riflessi tonici delle membra. Questa metodica è considerata oggi superata.
(JCIHS2000) da rilievi di soglia oggettivi .
VRA (Visual Reinforcement Audiometry )
Alla base dell’utilizzo dalla VRA sta il fatto che i bambini, verso i 5-6 mesi di
vita,normalmente sviluppano la capacità di girare la testa verso la sorgente
sonora.Questo, in associazione ad un rinforzo visivo, provoca una risposta da parte
del bambino con localizzazione della fonte . Se tale rinforzo visivo è sufficientemente
efficace la risposta sarà presente alla ripetizione di ogni stimolo.L’utilizzo di toni
puri e warble tones non attira in modo costante l’attenzione del bambino ,per cui è
necessario ricorrere a rinforzi gratificanti (Moore e coll. )
Il rinforzo visivo determina il successo della VRA. E’ costituito da giocattoli di
vario genere ,stimoli in movimento , segnali luminosi e tutto ciò che possa attrarre
l’attenzione del bambino in esame. Esso deve essere adeguato al livello di sviluppo
globale del bambino visivo,motorio, cognitivo ,uditivo.
L'affidabilità dei risultati può essere fortemente condizionata dall'ambiente in cui
vengono svolti gli esami. La stanza, possibilmente insonorizzata, deve poter ospitare
oltre al bambino, anche un genitore, l'esaminatore, l'audiometro, i giochi, uno
schermo video-TV, e gli altoparlanti. E preferibile testare il bambino con la presenza
di due esaminatori un primo che distrae il piccolo con giocattoli di vario genere che
non devono competere cioè “ essere piu’ interessanti “del rinforzo visivo ; un
secondo all’audiometro per l’invio del suono e l’attivazione del rinforzo.
In questo modo è possibile una valutazione concordata, tra i due esaminatori, della
validità della risposta ottenuta.
Al fine di rilevare in modo corretto le risposte ed evitare di considerare risposte
positive movimenti del capo non in relazione con lo stimolo sonoro inviato, riveste
particolare importanza la posizione del piccolo rispetto al rinforzo visivo ed alla
sorgente sonora : egli dovrà ruotare il capo di 90° per vedere il giocattolorinforzo.
Con questo tipo di audiometria si possono usare tutti i tipi stimoli, in campo libero,
in cuffia, per via ossea, correttamente calibrati ( toni puri , rumori a banda stretta ,
rumore bianco, rumore rosa , warble tones ).Nella necessità di verificare il guadagno
funzionale di una protesi acustica tradizionale è preferibile evitare l’uso dei toni puri
dal momento che generano onde stazionarie per il fenomeno del riverbero ed in
presenza di onde stazionarie anche piccoli spostamenti di posizione della testa
possono associarsi a significative variazioni del livello di pressione acustica.
(Burdo, Cuda, Turrini, 1996 ) . Nei bambini più piccoli può essere difficile far
tollerare le cuffie, e quindi si ritiene più vantaggioso usare stimoli in campo libero
(non si hanno dati per singolo orecchio) o , quando possibile, l’utilizzo di un inserto;
in questo modo si ottengono dati orecchio specifici anche in bambini molto piccoli.
La strategia di esecuzione dell’esame prevede una prima fase di condizionamento del
bambino in cui lo stimolo presentato, sopra soglia stimata ,genera un risposta
spontanea con rotazione del capo verso il rinforzo e che si ripete alla presentazione
di ogni stimolo sonoro.
Successivamente, in una seconda fase, inizia l’esame vero e proprio in cui si
procede alla ricerca della soglia uditiva.
L'attenzione del bambino dura molto poco, quindi l'esaminatore deve essere abile ad
ottenere il massimo di informazione con il più piccolo numero di stimoli. Può essere
utile variare il tipo di stimoli, passando cioè da toni puri, a toni modulati (warble) , a
rumori in banda stretta, mantenendone sempre costante la lunghezza . In questo modo
l'interesse del bambino permane più a lungo. Le prime frequenze da testare sono 2 e
0.5 kHz. Successivamente, in base ai livelli di soglia trovati, si passa a testare la
frequenza 4 kHz (se la soglia a 2kHz è più elevata di quella a 0.5 kHz) e 0.25 kHz
(se la soglia a 0.5 kHz è spiù elevata a quella a 2 kHz). Spesso la soglia a 1 kHz può
essere stimata per interpolazione, a meno che non emerga una grande differenza fra
le soglie contigue, nel qual caso è bene procedere al rilievo anche di questa
frequenza.(Widen ,O’Grady,2003 ) Quando l'intensità di stimolazione non produce
alcuna risposta, è bene aumentare di l'intensità di 10 dB, e quindi ancora ridurre
l'intensità fino al livello di non-risposta. Ripetere queste escursioni per più di tre volte
non migliora la precisione del rilievo, ed in caso di dubbio è meglio passare ad
un'altra frequenza. L'errore più frequente nell'inviare gli stimoli è quello di
presentarli troppo velocemente. Ciò può portare il bambino a ripetere
automaticamente le risposte comportamentali, indipendentemente dalla sua
percezione dello stimolo. E' bene usare intervalli variabili fra stimolo e stimolo, e
talvolta inserire delle pause, dopo le quali la risposta sarà molto più sicura.
Le soglie ricavate con l'audiometria comportamentale dipendono molto
dall'esperienza degli esaminatori. In condizioni ottimali si è dimostrato che in
bambini normoudenti è possibile definire livelli di soglia di appena 15 dB al di sopra
dei valori standard per gli adulti (0 dB HL) (Madell, 1995) .
COR ( Conditioned Oriented Reflex) and TROCA(Tangible
Reinforcement Operamt Conditioning Audiometry)
Si basano sempre sulle risposte riflesse spontanee e condizionate. Nel primo il
piccolo viene posto al centro della stanza insonorizzata con l’audiometro di fronte e
due casse per l’erogazione del suono rispettivamente a destra e a sinistra dotate,
ognuna, di rinforzo visivo.