MODULO PER LA RICHIESTA DI VISITA MEDICO SPORTIVA

MODULO PER LA RICHIESTA DI VISITA MEDICO SPORTIVA
PER L’IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA AGONISTICA
(legge regionale 09/07/2003
ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA CLUB 85- Danza Sportiva
Via Degli Olmi 51 – 50041 Calenzano (FI) Codice Fiscale: 94066580484
Associato: Fan Italian Sport dance International (FISDI)
Affiliato: C.S.A.In. Ente di Promozione riconosciuto dal CONI
Iscritta nel registro delle Associazioni Dilettantistiche del CONI
RICHIEDE
Visita medico sportiva per l’idoneità agonistica alla disciplina DANZA SPORTIVA
per l’atleta: _________________________________________ nato a:______________________________ prov.|_____|
Cognome e Nome
il:|______|______|__________| Residente a:___________________________________ prov.|_____| cap: |_________|
Via:______________________________________ N°|_____|
Prima affiliazione
Rinnovo
Visita di controllo ai sensi dell’art.4 della L.R. 35/2003
Il Presidente
_________________________________
firma e timbro
Per gli atleti minorenni, da compilare a cura di chi esercita la Patria Potestà
Il sottoscritto:______________________________________________________________________________
Cognome e Nome
esercente la podestà sul minore:_________________________________________ dà il consenso all’effettuazione degli
accertamenti medici previsti per il rilascio del certificato d’idoneità alla pratica della disciplina sportiva sopra indicata.
Data:|_____|_____|_________|
_________________________________
firma
N.B.Per la visita di atleti minorenni è necessario la presenza di un genitore.
Il giorno della visita portare con sé: 1) campione per esame urine; 2) codice fiscale; 3) libretto sanitario.