Balbuzie

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Balbuzie

“Valutazione e trattamento
logopedico della balbuzie in
età evolutiva:
corso pratico-teorico”
Sala c/o Cooperativa Cercate
Via Bramante 15, VERONA
24 Maggio 2014
Dott.ssa Caterina Pisciotta
Logopedista
Libera Professione
Trattare o non trattare?
Questo è il problema..
Incidenza
 Prevalenza
 Fattori di rischio

Incidenza/prevalenza


Incidenza citata di solito 5%
 numero di “nuovi casi” in un periodo di tempo
Prevalenza citata di solito 1%
 quante persone in un dato momento
MA
Ehud Yairi, (International Conference on Stuttering, 2012): la letteratura del 21°
secolo conclude che sembra plausibile che l’incidenza del disturbo sia almeno
del 10%; la prevalenza rimane invece dell’1%, o anche più bassa, per cui
l’incidenza menzionata implica che il livello di remissione spontanea sia anche
più alto, vicino al 90%...
Yairi, 2012, Advances in the research and clinical domains of stuttering: state of the art
Fattori associati con il recupero e
la persistenza della balbuzie:
(vedi anche Yairi, 2005)










Storia familiare di balbuzie (un genitore, fratello, o altri membri della famiglia con
balbuzie persistente)
Genere (maschi)
Età di insorgenza (dopo i 3,5 anni)
Tempo dall’insorgenza (aver balbettato per 6-12 mesi o più)
Pattern della balbuzie nel tempo (presenza di SLD)
Capacità fonologiche (deficit nell’acquisizione dei suoni del linguaggio)
Capacità linguistiche (inferiori o superiori alla media)
Gravità della balbuzie
Comorbilità
Preoccupazione dei genitori/del bambino
NB: tali fattori sono solo probabilistici e sono stati studiati su un piccolo gruppo..
Trattare o non trattare? (1)
Molte variabili influenzano l’inizio del trattamento;
conoscere tali variabili è essenziale per determinare
quando iniziare il trattamento dei prescolari
(Rousseau, Packman, Onslow, Harrison & Jones, 2007)
 Sebbene siano già state individuate linee guida per il
tempo di inizio di molti programmi di trattamento
(ex Lidcombe Program) è importante identificare i
disordini concomitanti del bambino (ex linguaggio e
fonologia) per decidere quando iniziare un
intervento precoce
(Rousseau et al., 2007)

C’è molta controversia circa
quando intervenire
per i b/i prescolari
e scolari che balbettano
(tale controversia riflette
le differenti filosofie riguardanti
la natura del disordine)
“Wait and see”
for prescholers who stutter
not the best approach
(Barbara Brown and Bridget
Walsh, Purdue News from
Purdue University, West
Lafayette, Agosto 2013) Curlee and Yairi (1997),
ex, suggeriscono un
“monitoraggio attivo” per 2 anni
post insorgenza invece di un
intervento attivo…
ORIGINI DELLA BALBUZIE
Dalla ricerca scientifica…
Funzionamento neuronale:
nelle persone che balbettano
quello della parola
è organizzato in maniera inefficiente
Anomalie cerebrali strutturali e funzionali
Brown S, Ingham RJ, Ingham JC, Laird AR, Fox PT (2005): Stuttered and fluent speech production: an ALE metaanalysis of functional neuroimaging studies.
Hum Brain Mapp. 25(1):105-17
Chang SE, Erickson KL, Ambrose NG, Haseawa-Johnson MA, Ludlow CL (2008): Brain anatomy differences in
childhood stuttering. Neuroimage. 2008 Feb 1; 39 (3): 1333-44.
Kraft & Yairi,(2012): Genetic bases of Stuttering: The State of Art , 2011. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 64:
34-47
Balbuzie: basi genetiche (1)
Non ci sono ancora risultati definitivi circa quale
modello di trasmissione,quali cromosomi,
quali geni, o quali fattori legati al sesso sono
responsabili della balbuzie, tuttavia gli studi
sulla genetica sono incoraggianti.
Recenti studi di linkage genetico e
studi di associazione hanno iniziato a rivelare
alcuni geni che contribuiscono al disordine
Genetic bases of Stuttering:The State of Art, 2011 (Kraft & Yairi, 2012)
Packman & Attanasio (2004:67)
sostengono che
“la letteratura non è priva di dibattiti e dissensi” e
“probabilmente solo tra molti anni in futuro
potremo avere una comprensione completa del
ruolo giocato dalla genetica nella balbuzie”.
(traduzione a cura di Caterina Pisciotta)

Ambrose et al. (1997): nonostante i grossi
progressi fatti nel ruolo della genetica nella
balbuzie, la natura e il ruolo dei fattori
ambientali deve rimanere un soggetto
importante per ricerche future poiché questi
fattori possono essere più prontamente
modificati per aiutare il recupero o ridurre i
sintomi. Sappiamo che il DNA è sensibile sia
all’ereditarietà sia all’ambiente.
Genetic bases of Stuttering: The State of Art, 2011 (Kraft & Yairi, 2012)
Genetica?
Pianif./
prod. ling
Apprendimento
Reattività e
regolazione
emozionale
BALBUZIE
Ambiente?
Origini della balbuzie:


1.
2.
Anomalie + Paura, Apprensione, Ansia
Riuscire a gestire la balbuzie significa:
Ridurre l’attivazione dell’emisfero destro allo
scopo di ridurre l’interferenza: superare gli
evitamenti, il ritrarsi e l’apprensione
Contrastare la fragilità e l’inefficienza
dell’emisfero sinistro; controllare e semplificare
i movimenti
Slide di Kristin A. Chmela M.A.
Chmela FLuency Center
Long Grove, Illinois
Corso “La terapia della balbuzie”
Modello “Richiesta-Capacità”
(Demands and capacities model)
(Starkweather, 1987; Adams, 1990; Starkweather & Gottwald, 1990,2000)
La balbuzie si origina quando le domande di fluenza da
parte dell’ambiente del bambino superano le capacità
cognitive, linguistiche, motorie o emozionali del
bambino per il linguaggio fluente.
Domande interne
Domande esterne
Fattori correlati alla
disgregazione della fluenza
verbale (fluency disruption)-1:

Fattori correlati al bambino:

Fattori linguistici:




Problemi di accesso al lessico
Difficoltà nella formulazione del linguaggio
Difficoltà articolatorie
Scarsa tolleranza alla frustrazione:


Difficoltà nel recuperare l’attenzione
dell’ascoltatore
Fallimento nel portare a termine un compito
nella maniera aspettata…

Fattori correlati al bambino:






Eccitamento
Affaticamento
Malattia
Paure
Sensibilità
Mancanza di fiducia in se stesso

Fattori ambientali:








Pressione temporale
Eventi inaspettati
Interruzioni
Conflitti imposti da altri
Alte aspettative di comportamento
Grandi gruppi di persone
Situazioni nuove
Problemi nella gestione del comportamento
Per un pensiero critico..


Il modello Richiesta-Capacità fornisce un motivo per il tradizionale
intervento precoce (approccio terapeutico diretto e indiretto): si lavora
per costruire nel bambino delle capacità e al contempo si riducono le
richieste dell’ambiente alla fluenza del bambino
Critiche al modello (Yaruss, 2000; Bernstein Ratner, 2000; Siegel,
2000; Kelly, 2000; Curlee, 2000):
 Le “capacità” sono difficili da valutare perché alcune non sono
osservabili
 Non c’è una sottointesa relazione tra cambiamenti delle richieste
che portano a variazioni positive di fluenza; le richieste-obiettivo
hanno effetti variabili sulla fluenza del bambino
 La focalizzazione sul cambiamento di comportamento da parte dei
genitori non è supportata dalla letteratura
Long Grove, IllinoisCorso “La terapia della balbuzie”
Trattamento della balb. (1)
A review of Stuttering Intervention Approaches for PrescoolAge and Elementary Scool-Age hildren (A. Sidavi, R. Fabus, 2010)



È un problema dibattuto, ha messo alla
prova per decenni la logopedia (J.C.
Ingham & Riley, 1998; Yaruss, Coleman &
hammer, 2006)
Molti trattamenti per la b/e, ma poco
accordo su quale deve essere usato e
quando deve iniziare
Include varie tecniche e metodi
Trattamento della balb. (2)
A review of Stuttering Intervention Approaches for PrescoolAge and Elementary Scool-Age hildren (A. Sidavi, R. Fabus,
2010)

Quando si inizia un programma di
trattamento per i bambini che balbettano,
bisogna considerare molte variabili e
decidere come valutare gli esiti con
misurazioni appropriate, includendo gli
aspetti “overt” e “covert” della balb.
Trattamento della balbuzie (3)
A review of Stuttering Intervention Approaches for Prescool-Age and
Elementary Scool-Age hildren (A. Sidavi, R. Fabus, 2010)

Behav
ioral
c.
Affect
ive C.

Cognitive
c.
Programma di trattamento
Un programma di
trattam. dovrebbe
integrare gli aspetti che
Bennet (2006) chiama
gli ABC della balbuzie
Compito del clinico:
scegliere uno strum. di
valutazione che incontri
i bisogni e gli obiettivi
del paziente e/o della
sua famiglia.
Trattamento
in età
prescolare
Perché la terapia precoce:

Previene in molti casi
la balbuzie cronica
(Curlee 1999, Onslow & Packman
1999; Reardon & Yaruss 2003,
Yaruss et al 2006)

L’intervento è di più
breve durata
Opzioni terapeutiche per un
intervento precoce:

Opzioni terapeutiche tradizionali:




Indiretta
Diretta
PCI: Interazione Genitore-Figlio
Trattamento Lidcombe
Terapia tradizionale
(Ingham & Cordes, 1998; Richels & Conture, 2007)

APPROCCI INDIRETTI:
facilitare la fluenza con cambiam.
dell’ambiente e modificaz. dei
pattern di interaz. dei genitori
Il terapista modella un modo di parlare
più calmo e rilassato ed un pattern di
interazione meno frettoloso. Viene
insegnato ai genitori la stessa cosa o
altri comportamenti che promuovono
l’aumento di fluenza
..spesso implementati quando il
b/o è non consapevole o frustrato
dalla balb.

APPROCCI DIRETTI:
lavorare direttam. sul linguaggio del
bamb.
Il terapista insegna al bambino ad usare
un modo di parlare più calmo e
rilassato; lavora direttamente su altri
aspetti della comunicazione come
l’alternanza, la risposta differita,
l’identificazione di vari tipi di
eloquio, e ad utilizzare dei pull-out
per recuperare i momenti di balbuzie,
se necessario
..spesso implementati quando il
b/o è consapevole e/o frustrato
dalla balb., e quando esibisce
comportamenti secondari


Il trattamento indiretto non è evidencebased..ma si noti che ha troppe variabili che
sono difficili da misurare oggettivamente
(Ingham, 1993)
Bernstein-Ratner (1997) indica che:



i clinici hanno favorito gli approcci indiretti per la
balbuzie precoce (ex. Cooper & Rustin, 1985)
Il tr. diretto non è adatto per bamb. più piccoli di 2,6
anni
Sta diventando usuale iniziare un trattam indiretto
breve e poi procedere, se necessario, ad un trattam.
diretto (Coleman et a., 2005)
Cosa devo fare se mio figlio balbetta:
Consigli per i genitori (1)
1. Mantieni il contatto oculare con il bambino soprattutto mentre balbetta.
2. Non anticipare il suo pensiero, finendogli le parole\frasi che sta dicendo.
3. Lasciagli tutto il tempo di cui ha bisogno per esprimere il proprio
pensiero e non mettergli fretta mentre sta parlando. Non usare
espressioni tipo “dai su!” “allora, cosa mi vuoi dire “, “sbrigati”...
4. Fai in modo che il bambino capisca, osservando il tuo comportamento
non verbale e le tue espressioni mimiche, che sei interessato a ciò che
dice e non a come lo dice.
5. Cerca di parlare con il bambino usando un tono di voce calmo, rilassato
e lento.
6. Riduci il numero delle domande che gli poni e sostituiscile con commenti
su ciò che il bambino ti ha appena detto. Fai una domanda alla volta e
attendi che il bambino ti abbia risposto prima di porgliene un'altra.
Cosa devo fare se mio figlio balbetta:
Consigli per i genitori (2)
7. Non dirgli mentre balbetta frasi del tipo “parla lentamente”, “fai un bel
respiro”, “rilassati, stai tranquillo”, “pensa a quello che devi dire prima di
parlare”, “parla bene”, “smettila di balbettare”. Questi consigli non sono di
aiuto al bambino che balbetta.
8. Quando gli poni delle domande “prendi tempo”, restando in silenzio almeno 2
secondi prima di fargli una domanda o prima di rispondere a una sua
richiesta, o verbalizzando “vediamo…. sto pensando..”. Mantieni sempre il
contatto oculare con il bambino. Usa molte pause quando parli, questi
momenti di silenzio ridurranno la pressione comunicativa.
9. Rispetta i turni comunicativi, non interromperlo quando parla né sovrapporti
con la voce alla sua.
10. Ricordati che è un bambino e che le sue abilità linguistiche sono in continua
evoluzione: parlagli usando un linguaggio facile, frasi brevi, non complesse e
parole che siano comprensibili per un bambino della sua età.
Soprattutto fai capire al bambino che tu lo accetti e lo rispetti per quello che è
indipendentemente dalla sua balbuzie; questo aumenterà la fiducia in se
stesso e l’autoaccettazione del bambino.
Liberamente tratto da: Barry Guitar and Edward G. Conture, © 2008, Stuttering Foundation of America Adattamento italiano a cura
di Simona Bernardini
Il ruolo dei genitori nel trattamento

Perché coinvolgere i genitori nel trattam. della
balbuzie dei loro figli?

Quali difficoltà pensi che potresti incontrare nel
fare questo?

Per che cosa saresti spaventato o preoccupato
come terapista lavorando con i genitori nella
terapia della balbuzie?
Discussione..
Il ruolo dei genitori nel
trattamento (1)





Il trattamento della balbuzie è un trattamento che
coinvolge aspetti legati a:
 Comportamenti
 Cognitività
 Emozione
In altre parole: l’intera attitudine deve cambiare
Il cambio dell’attitudine nei bambini ha un’influenza
molto forte dei genitori
Problema: i genitori non sono individui “neutrali”!
Questo significa: aspettative negative, anticipazioni,
emozioni...che influenzano il loro comportamento
Slide tratta dall’intervento di
Mark Meersman
23 settembre 2009
Lessius, Antwerp, Lessius
Il ruolo dei genitori nel trattamento
(2)

Perciò il counselling genitoriale significa di
più che fornire informazioni o consigli
comportamentali:


L’attitudine dei genitori (verso la balbuzie, il
bambino che balbetta, e il loro ruolo come
genitori) deve essere cambiata per prima
In questo modo essi raggiungeranno la
posizione “ideale” per aiutare nel problem
solving, il ricercare le soluzioni, il fornire
adeguati modelli comportamentali, ecc..
Mark Meersman
23 settembre 2009
Counselling genitoriale:
Informazioni sulla balbuzie (1)
La balbuzie:

Un disordine dell’età evolutiva:
 Esordio precoce
 Diminuisce in più del 50% dei casi in età adolescenziale e adulta

Predisposizione genetica alla balbuzie:
 La balbuzie tende a riproporsi nelle famiglie
 Linkage genetico (Cromosomi 9-13-2-7..) (Yairi, 2005)
 Disordine neuromotorio nell’organizzazione temporale dei
movimenti del linguaggio

Fattori “precipitanti”:
 Portano la balbuzie a uscire in superficie
 Fattori interni ed esterni: dentro e fuori il bambino (Ex. Modello
demands vs. capacities)

Fattori di persistenza:
 Fattori cognitivi ed emozionali
 Processi di apprendimento
Mark Meersman
23 settembre 2009
Informazioni sulla balbuzie (2)


Distinzione netta tra balbuzie e normale disfluenza
Remissione spontanea


Maturazione psicologica/neurologica
Processo di apprendimento:
 Nessuna o minima risposta cognitiva, emozionale o comportamentale
 Diventare consapevole della balbuzie in modo negativo – costruire
connotazioni, pensieri, opinioni… negative, causano emozioni
negative e conseguentemente il rispondere ad esse nel tentativo di
evitamento..

Sviluppo di comportamenti secondari

Persistenza della balbuzie
Mark Meersman
23 settembre 2009
Sviluppo della balbuzie

Post-onset: consapevolezza crescente sulla
balbuzie. Possibile sviluppo di reazioni negative
del bambino alla sua balbuzie, in dipendenza di:



Temperamento (sensibilità, tendenza alla paura,
livello di tolleranza alla frustrazione, ecc.)
Reazioni dell’ambiente (modeling!!!)
Quantità di fattori precipitanti
I genitori..perchè coinvolgerli?






I genitori sono parte degli stimoli “precipitanti”
I genitori in parte influenzano (o rappresentano) gli stimoli di
persistenza
I genitori influenzano fortemente le rappresentazioni cognitive
positive o negative della balbuzie
I genitori sensibilizzano o desensibilizzano il bambino alla balbuzie.
I genitori sono un importante modello per comportamenti (di
approccio o di evitamento); ad esempio i genitori determinano
l’attitudine comunicativa dei loro bambini, in bene o in male!!!!
I genitori possono aiutare a portare avanti le procedure della terapia
I genitori facilitano il transfer o la generalizzazione della terapia
nelle situazioni della vita quotidiana
Mark Meersman
23 settembre 2009
ECSF: Lessius, Antwerp
Terapia della balbuzie
Usa l’attitudine
comunicativa positiva dei
genitori a
livello:COGNITIVO
EMOZIONALE e
COMPORTAMENTALE
Per portare cambiamenti
nei figli a
livello:COGNITIVO
EMOZIONALE e
COMPORTAMENTALE
Tratto dall’intervento di
Mark Meersman
23 settembre 2009
Ruolo dei genitori:

Fornire, omettere o contrapporre stimoli inibitori ed eccitatori


Modellare il modo in cui il bambino connetta cognitività ed
emozioni al linguaggio ed alle varie situazioni di linguaggio,
attraverso le loro reazioni e il loro modello



Insegnare/aiutare i genitori a ridurre o eliminare situazioni e
circostanze che sembrano stimoli precipitanti (gravità e frequenza)
Insegnare/aiutare/addestrare i genitori ad essere modelli di un problem
solving neutrale per gestire il linguaggio e le difficoltà collegate al
linguaggio
Modellare tutti i tipi di pattern di reazioni utili e/o dare consigli
comportamentali
Aiutare a manipolare gli stimoli precipitanti per modificare i
comportamenti non utili del bambino

Aiutare/insegnare ai genitori ad essere pronti a cogliere
comportamenti desiderati del bambino per rinforzarli
immediatamente…
Mark Meersman
23 settembre 2009
Come coinvolgere i genitori:
Presenti durante le sessioni di terapia
1.
•
•
•
•
Osservano il terapista
Ricevono informazioni
Si uniscono alla terapia, praticando..
“Compiti per casa”
Gruppi di genitori
2.
•
Con lo scopo di acquisire un’attitudine al problem solving (per esempio
conoscenze, emozioni, capacità)
Counselling individuale
3.
•
Un supporto extra quando le circostanze lo richiedono
Mark Meersman
23 settembre 2009
Trattamento
in età
scolare
Processo verbale normale e
balbuzie: la macchina delle
parole

Parti della macchina delle parole:






Cervello
Bocca, labbra, lingua
Laringe e corde vocali
Polmoni
Diaframma
Perché si parla e perché si balbetta
Tratta dall’intervento di Kristin A. Chmela M.A.
Perché i bambini balbettano?



Il lato SINISTRO del
cervello è quello
responsabile del
funzionamento della
tua parola. Molte
volte infatti parli
normalmente.
Quando non funziona,
non è colpa di
nessuno: dipende solo
da come funziona il
tuo cervello.
Se fai gli esercizi del
tuo programma, farai
lavorare di più il lato
sinistro del tuo
cervello e parlerai
molto più facilmente

Il lato DESTRO del
cervello è quello
responsabile delle
emozioni. In alcune
persone può essere più
sensibile che in altre.

A volte ha talmente
tante cose da fare che
interferisce con quello
sinistro mentre ti sta
facendo parlare
Tratta dall’intervento di Kristin A. Chmela M.A.
Terapia della Balbuzie
età scolare
Componenti fondamentali:







Pianificazione di obiettivi concordati col bambino
Consapevolezza per l’automonitoraggio
Esercizi motori: approccio calmo e rilassatomovimenti fluidi
Creazione di abitudini, sentimenti, comportamenti
sani; riduzione dell’ansia e degli evitamenti
Training per il problem solving
Riduzione graduale e mantenimento dei progressi
terapeutici
Raccolta dati
tratta
dall’intervento di Kristin A. Chmela M.A.
Mantenimento e Generalizzazione
“Un periodo definito votato nello
specifico al consolidamento e la
stabilizzazione dei nuovi
comportamenti che la persona che
balbetta ha appreso in risposta alla
minaccia o all’occorrenza della
balbuzie“
Van Riper, trad. a cura di C. Pisciotta
L’approccio
utilizzato in una terapia
per la balbuzie
si basa
sulla prospettiva teorica
del clinico:
Fluency Shaping Therapy
vs
Stuttering Modification Therapy
Fluency Shaping Therapy:

Focus:



Insegnare un linguaggio stutter-free (libero da
balbuzie)
Generalizzare un linguaggio stutter-free
Nessun tentativo diretto a modificare paure e
attitudini (ma…forse alcuni programmi hanno
comunque un effetto in tal senso)
Tratto dall’intervento di
Mies Bezemer & Jan Bouwer
2 aprile 2009
Fluency Shaping therapy (FST):
Creazione della fluenza





Attacco morbido alla fonazione
Contatti articolatori leggeri
Fonazione continua
Pause - raggruppamenti
Eloquio allungato
Esercitazione…volontari???
FST: facilitatori della fluenza
verbale:





Controllo del respiro
Potenziamento dell’articolazione
Riduzione della tensione muscolare
Regolazione della velocità di eloquio
Uso di dispositivi
FST: dispositivi
Delayed Auditory Feedback, DAF
(Ryan & van Kirk, 1978)
 Frequency Altered Feedback, FAF
(Vuylsteke & Reunes, 2001)
 Edinburgh Mask
(Masked Auditory Feedback, MAF)
 Metronomo

Alcuni esempi di FST:






Monterey Fluency Programme (Ryan & van
Kirk, 1978)
Programmed Therapy for Stuttering in
Children and Adults (Ryan, 1974)
Precision Fluency Shaping Programme
(Webster, 1980)
Lidcombe Programme (Onslow, Packman &
Harrison, 2003)
Generating Fluent Speech (Dahm, 1997)
Intensive Therapy Program for teens/adults
(Boberg, 1984)
FST: la fluenza è ottenuta mediante
una delle quattro tecniche:
A review of Stuttering Intervention Approaches for Prescool-Age and Elementary
Scool-Age hildren (A. Sidavi, R. Fabus, 2010)




GILCU: incremento graduale nella lunghezza
e nella complessità dell’enunciato
DAF: delayed auditory feedback
Programmi tradizionali: usano le tecniche di
Van Riper, le cancellazioni, i pull out e i set
preparatori
Punizioni
(SMT):
Modificazione della balbuzie (1)








Obiettivo: gestione ottimale
Sintomi brevi e facili
Reazioni alla balbuzie calme ed assertive
Autostima come parlante competente
Desensibilizzazione verso la babuzie e le cause
scatenanti
Identificazione delle caratteristiche primarie e
secondarie della balbuzie
Modificazione dei comportamenti da balbuzie
Generalizzazione di una balbuzie “facile ed
assertiva”
(SMT):
Modificazione della balbuzie
Van Riper (1972, 1973) MIDVAS:
Stuttering Modification Therapy (SMT):
Modificazione della balbuzie (2)





Identificazione ed analisi dei comportamenti durante la
balbuzie
Cancellazione
Pull-out
Set preparatorio
Disfluenza volontaria:




Disfluenza più fluida o rimbalzo
Allungamento del primo suono
Analisi degli atteggiamenti e dei sentimenti
Riduzione degli evitamenti
Esercitazione…volontari???
Alcuni esempi di SMT per bambini:





Van Riper, 1973
Dell, 1979
Modello Antwerp (L. Larsson, P. Zebrowki, S.
Yaruss)
Reardon, Waelkens
KIDS (P. Sandrieser & P. Schneider)


SMT: il pz sa far fronte alla balbuzie, sa
gestirla, ma la qualità del suo speech è
spesso inadeguata
FST: il pz parla fluentemente, ma non ha il
coraggio di usare il linguaggio nel
quotidiano e ha paura di balbettare
I clinici hanno iniziato a combinare
SMT e FST come un approccio
terapeutico integrato per la balbuzie
Combinazione di approcci:
l’altra faccia della medaglia




Combinare l’approccio per parlare
con maggiore fluenza con quello
per balbettare con maggiore fluenza
(Gregory)
I “due lati della medaglia”: bisogna
trattare sia l’aspetto verbale che
quello delle attitudini per avere
successo
L’obiettivo è di essere dei
comunicatori efficaci
L’integrazione dei diversi approcci e
il grado di enfasi di un’area rispetto
ad un’altra dipende dalla necessità
dei singoli (Gregory)
Approccio integrato





Iniziare la terapia imparando di più sul processo
verbale normale e sulla balbuzie: la balbuzie della
persona
Identificare ed analizzare la balbuzie della persona
Modificare la tensione nella balbuzie:
combinazione di approccio calmo e rilassato,
cancellazioni, pull-out, balbuzie volontaria ed altre
tecniche
Attitudini, sentimenti e produzione verbale
Il focus è verso una comunicazione più efficace
Il programma Lidcombe
Un esempio di FST basato sull’evidenza?
http://www.stutteringanswers.com/LP_Manual_Italian_April_2008.pdf
Principi base della FST:
“L’essenza della FST è che una certa forma di
fluenza verbale è per prima instaurata in
setting clinico. Mentre si è nella clinica, la
fluenza è rinforzata e gradualmente
modificata per approssimarla ai suoni normali
di un parlato. Questa nuova forma di fluenza è
quindi generalizzata dall’ambiente verbale di
ogni giorno della persona. Anche, come regola
generale, i clinici FS non pongono grossa
enfasi nel ridurre la paura e gli evitamenti
di parole e situazioni comunicative della persona
che balbetta”
(Peters & Guitar, 1991)
Il Programma Lidcombe
(Onslow, Packman & Harrison)
Ai bambini viene insegnato come diventare consapevoli
della propria balbuzie e come produrre uno speech privo
di sforzo e libero da balbuzie





Programma di trattamento comportamentale basato su procedure di
condizionamento operante
Focus: balbuzie
Obiettivo: non balbettare
Per bambini prescolari (inf. a 6 anni)
Trattamento svolto dai genitori
Come diventare un Lidcombe Program Trained Therapist
(Terapista Lidcombe):
Workshop di 4 giorni amministrato dai Membri del Lidcombe Program
Trainers Consortium:
www.montrealfluency.com/lidcombe_news.html
Programma Lidcombe:
revisione generale del programma-1

Creato a Lidcombe, Australia
(collaborazione tra l’università di Sidney
e i terapisti del Dipartimento per la
Balbuzie del Bankstown Health Service,
Sydney)

Ruolo del terapista: insegnare ai genitori
ad amministrare la terapia

Ruolo dei genitori: amministrare la
terapia
Programma Lidcombe:
revisione generale del programma-2




La terapia avviene in situazioni
strutturate e poi in situazioni non
strutturate della vita di ogni giorno
Si parte dal presupposto che i genitori
sono esperti dei loro bambini
Si costruisce sul rapporto genitore-figlio
già esistente
La terapia piace sia al genitore che al
figlio
Programma Lidcombe:
un programma evidence-based..













Bonellie, Dixon, Bernstein Ratner, & Onslow (2000)
Franken, Kielstra-Van der Schalk, & Boelens (2005)
Jones, Onslow, Harrison, & Packman (2000)
Jones, Onslow, Packman, Williams, Ormond, Schwarz, &
Gebski (2005)
Lewis, Packman, Onslow, Simpson, Jones (2008)
Miller & Guitar (2009)
Onslow, Costa & Rue (1990)
Onslow, Andrews, & Lincoln (1994)
Onslow, Stocker, Packman, & McLeod (2002)
Rousseau, Packman, Onslow, Harrison, Jones (2007)
Lincoln & Onslow (1997)
Lincoln, Onslow & Reed (1997)
Woods, Shearsby, Onslow & Burnham (2002)
Condizionamento operante


Viene fatta una connessione tra un
comportamento e il risultato che
segue tale comportamento.
Cambiamenti di comportamento
stabili sono ottenuti quando il
rinforzo estrinseco gradualmente
cambia in rinforzo intrinseco.
Slide liberamente tratta dall’intervento di
M.A.J. Pertijis
ECSF
Il Programma Lidcombe
(Onslow, Packman & Harrison)
Linguaggio libero da balbuzie
(“stutter-free speech”):
Contingenze verbali positive:
1. Elogi ex: “questo era molto morbido, ben
fatto!!!”
2. Richiesta di auto-valutazione
ex: “questo era morbido?”
3. Riconoscimento dei momenti di
fluenza ex: “questo era morbido”
Balbuzie non ambigua
(“unambiguous stuttering”):
Contingenze v. negative:
1.
Riconoscimento dei
momenti di disfluenza
ex: “ho sentito un saltello”
2.
Richiesta auto-correzione
ex: “puoi ripeterlo morbido?”
M.A.J. Pertijis
ECSF
Il programma Lidcombe:
Focus sul linguaggio libero da balbuzie
rispetto al parlato balbettato
1:5
Le contingenze verbali dei genitori non
devono interrompere le attività di gioco
o la comunicazione
M.A.J. Pertijis, ECSF
LP: Un programma comportamentale
basato sulle misurazioni..


Le decisioni sono prese in base alle
misurazioni
Decisioni:



Quando implementare il programma
Per agire durante la terapia
Per agire durante la fase di mantenimento
M.A.J. Pertijis
ECSF
Misurazioni del LP: (1)
1.
Percentuale di sillabe balbettate:




Misurata dal clinico
All’inizio di ogni visita clinica
300 sillabe (dispositivo di conteggio a 2 pulsanti)
Conversazione naturale durante un’attività di
gioco
M.A.J. Pertijis
ECSF
Misurazioni del PL: (2)
2.
Valutazione della severità:



Giornaliera
Su una scala di 10 punti
Fatta dai genitori in situazioni di vita
naturalistiche
M.A.J. Pertijis
ECSF
Stadio 1:

Obiettivo:
 meno di 1% SB
 meno di 2 VS, con non
più di tre VS 2 o
maggiore


Nelle situazioni di
linguaggio di ogni giorno
In 3 settimane
Stadio 2
(fase di
mantenimento):
I genitori:
 Continuano con il tr.
nelle conversazioni non
strutturate
 Inizia quando VS 1(o 2)
 Visite cliniche:
Durata ½ ora
 Frequenza:
2-2-4-4-8-8-16

Bernstein Ratner, N. (2005). Evidence-based
practice in stuttering: Some questions to
consider. Journal of Fluency Disorders, Vol.
30, 3, pp. 163-188:
 Se non facciamo altro che cambiare i
comportamenti con le contingenze, non si ha
nessun insegnamento (solo apprendimento),
quindi si limiteranno le opzioni-aggiustamenti
terapeutici
 Il Lidcombe riduce l’ansia del genitore-ansia
del bambino?
 I dati hanno molti punti non chiariti (profili di
sviluppo dei bambini)
 Ricerca effettuata principalmente da chi ha
elaborato il programma
La modificazione della fluenza
con i bambini che balbettano:
Metodo Mini Kids
KIDS
Kinder dürfen stottern
Patricia Sandrieser & Peter Schneider (2002)
Traduzione:
I bambini hanno il permesso di balbettare


Buone strategie di coping (reazione, far
fronte a, gestione)
Che frequentemente portano alla remissione
KIDS: perché i b/i devono avere il permesso
di balbettare? (1)
..perchè? Discussione..


Previene l’instaurarsi di strategie di coping
disfunzionali
Se non hanno il permesso di balbettare:




Se lo fanno falliscono
Si sforzano per non farlo
Tentativi di evitamento
Le reazioni negative dell’ambiente inducono
emozioni negative secondarie di vergogna e
colpa..rischio per l’autostima
KIDS: perché i b/i devono avere il
permesso di balbettare? (2)
..perchè? Discussione..

Se non gli è permesso parlare della loro
balbuzie (a bambini e ai loro genitori..):



Taboo
Immaginazione e preoccupazione circa le cause e il
futuro
No consolazione
Mini Kids: obiettivo:
REMISSIONE (1)

Indotta da una “balbuzie modificata”:





Step verso il linguaggio fluente
Sintomi brevi e facili
Reazioni alla balbuzie calme e assertive
Autostima di un parlante competente
Indotta dalla riduzione dei rischi
..e nel caso di una
non-remissione???

Riduzione di:


Reazioni motorie disfunzionali
Reazioni psicologiche disfunzionali

Abilità nel controllo degli eventi di balbuzie
tesa rimanenti

Ambiente più competente nell’aiutare
Solo gli effetti che persistono nelle situazioni di
ogni giorno dopo la fine del trattamento
costituiscono un SUCCESSO
Metodo Mini-Kids:
Counselling con i genitori
(individuale e di gruppo):








Sintomatologia, epidemiologia
Cause multifattoriali
Fattori precipitanti
Reazioni alla balbuzie
Ambiente sociale, pregiudizi, bullismo
Comportamenti che facilitano la fluenza
Approcci di trattamento a confronto
Gruppi di auto-aiuto
Metodo Mini-Kids:
Fasi:
1.
Desensibilizzazione e identificazione
2.
Modificazione
3.
Generalizzazione
Desensibilizzazione:
Il terapista balbetta sempre per
primo
 Se possibile, il bambino identifica la
balbuzie del terapista
 Un feedback descrittivo è meglio di
un giudizio
 Uscire fuori dalla clinica il prima
possibile

Desensibilizzazione:
cooperazione con i genitori:


Un genitore impara gli esercizi
Il training a casa inizia non appena il
genitore è in grado di:




Motivare il bambino
Dare feeback di supporto
Fare una buona pseudobalbuzie
Feedback continui del terapista sul lavoro
a casa
Insegnare informazioni
sulla balbuzie:
1.
Ripetizioni: parole rana
•
•
•
2.
Prolungamenti: parole serpente
•
3.
Detezione
Discriminazione
Produzione
Durata
Blocchi: parole Pooh
Identificazione della pseudobalbuzie
e dei sintomi veri
Spunti per le attività




Chi si è accorto della balbuzie per
primo?
Che tipo di balbuzie era?
In che parola era la balbuzie?
Quanto era tesa?
Modificazione:




Introduzione delle strategie per
risolvere il blocco
Training con la pseudobalbuzie
Applicazione ai sintomi veri
Di solito non è necessario trattare le
reazioni motorie secondarie- le strategie
per risolvere il blocco si sostituiranno a
queste ultime
Generalizzazione:




Implemento delle strategie per risolvere il
blocco nelle situazioni quotidiane
Supporto dei genitori e altri
Discussione di obiettivi realistici
Distanza sempre più ampia tra le sessioni
Fine del trattamento



In caso di recupero o eventi di balbuzie
rari e facili, senza tensione e
preoccupazione
Preparare il bambino e i genitori ad una
possibile ricaduta
Cosa fare in caso di ricaduta..
Informazioni alla nursery school




Il bambino e il terapista informano la
classe sulla balbuzie
Tutti i bambini sono “diversi”
Esercizio delle parole rana con i
bambini
Discussione su come reagire alla
balbuzie
"Recovered significa riaversi da
qualcosa..Il recovering nella
balbuzie, per me, non riguarda il
raggiungimento della fluenza, ma è
arrivare a realizzare che la balbuzie
non è un fallimento mentre il
parlare fluentemente è la cosa
giusta. è imparare ad accettare noi
stessi e la nostra balbuzie
incondizionatamente..è un
processo in continua evoluzione,
un cammino non una destinazione,
un arrivo..
è darsi la possibilità di essere
flessibili con le nostre parole. è
eliminare i "devo", "voglio",
lasciando perdere i giudizi sulla
nostra verbalità. è imparare a
parlare e, perchè no..a ridere della
nostra balbuzie“
Chmela K.
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
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Balbuzie

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